四肢无力2月余-医联

主诉病史

主诉：四肢无力2月余现病史：患者于2月16日骑摩托车过程中摔倒，当时无意识障碍，无头痛呕吐，无肢体乏力，自行到当地医院就诊，查头颅CT示“右侧基底节区少量脑出血”，其后患者出现头痛、呕吐，且意识不清，复查头颅CT示“出血扩大，并破入脑室，继发性蛛网膜下腔出血，中线移位，脑积水”，遂紧急行“右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术”。术后患者意识未能恢复，并出现发热、肺部感染、颅内感染，予抗感染及气管切开呼吸机辅助呼吸等治疗。经治疗，肺部感染好转，但仍昏迷，其后患者转入珠江医院，经治疗意识转清，可自发睁眼及按指令眼球活动，但四肢无力不能活动。反复在外院康复治疗，肢体功能改善不明显，为进一步治疗而收治我科。起病后，患者精神差，近期无畏寒、发热，睡眠差，鼻饲流食，大小便正常，体重变化情况不详。既往史：平素身体良好，发现血压升高6年，最高血压170+/100-110mmHg，先后服用洛汀新及硝苯地平治疗，自测血压波动在130-150/90-100mmHg；发现血糖升高半年余，空腹血糖最高12mmol/L，本次起病后外院予胰岛素治疗；否认心脏病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.7℃，P 70bpm，R 24bpm，BP 150／98mmHg。发育正常，轻度营养不良，被动体位，查体不配合。气管切开，双肺呼吸音稍粗，双肺底散在细湿罗音，心界不大，心率70次/分，律齐无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。专科情况：神志清，精神差，查体不配合，无言语，可部分理解指令，智能检查不能执行。嗅、视觉粗测检查不能配合，眼球位置居中，双眼左侧凝视受限，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，余颅神经检查不能配合。颈抵抗，颏胸距约3横指，克匿格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力升高，左上肢肌力0级，右上肢肌力及双下肢肌力2级，四肢腱反射++++，双侧巴彬斯基征、双侧奥本海姆征、双划征阳性，感觉及共济检查不能配合。辅助检查：1、头颅CT（罗定市人民医院）：右侧基底节区脑出血并破入脑室及蛛网膜下腔；脑室扩张，考虑脑积水。2、右侧基底节区脑出血并破入脑室及蛛网膜出血较前吸收，右侧露骨术后部分骨瓣缺如，右侧额顶部头皮血肿；右侧额颞顶枕叶脑水肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-05-09 血常规:白细胞(WBC)5.50×10^9/L白细胞(WBC) 5.50×10^9/L，血小板(PLT)250×10^9/L血小板(PLT) 250×10^9/L，红细胞(RBC)5.68×10^12/L红细胞(RBC) 5.68×10^12/L，血红蛋白(HGB)156G/L血红蛋白(HGB) 156G/L。凝血五项:纤维蛋白原测定( Fib)5.86g/L↑纤维蛋白原测定(Fib) 5.86g/L↑，D二聚体(D-DIC)1.64ug/ml↑D二聚体(D-DIC) 1.64ug/ml↑。血生化:白蛋白(ALB)36.1g/L↓，葡萄糖(GLU) 3.80mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL)0.76mmol/L↓，总胆固醇(CHO)4.19mmol/L，甘油三脂(TG)0.82mmol/L，钾(K) 3.11mmol/L↓，氯化物 (Cl)94.2mmol/L↓，C反应蛋白(CRP) 15.9mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)2.64mmol/L2.64mmol/L。血沉(ESR) 30mm/h↑。N末端B型钠尿肽原(NTBNP) 534pg/ml↑。2018-05-10 动脉血离子2:PH值（纠正值）( pH(T))7.485PH值，二氧化碳分压(pCO2(T))31.1，氧分压(pO2(T))107.0，钠离子浓度(NA) 132.1mmol/L↓，钾离子浓度(K) 3.41mmol/L↓，氯离子浓度(CL) 97mmol/L↓，血糖(glu) 9.7mmol/L ↑。脑脊液常规检查:白细胞数（体液）(WBC-BF)12.000×10^6/L↑。脑脊液生化测定:氯化物(Cl)94.2mmol/L↓，C反应蛋白(CRP) 15.9mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)2.64mmol/L2.64mmol/L。血沉( ESR) 30mm/h↑。N末端B型钠尿肽原(NTBNP) 534pg/ml↑。2018-05-10 动脉血离子2:PH值（纠正值）( pH(T))7.485PH值，二氧化碳分压(pCO2(T))31.1，氧分压(pO2(T))107.0，钠离子浓度(NA) 132.1mmol/L↓，钾离子浓度(K) 3.41mmol/L↓，氯离子浓度(CL) 97mmol/L↓，血糖(glu) 9.7mmol/L ↑。脑脊液常规检查:白细胞数（体液）(WBC-BF)12.000×10^6/L↑。脑脊液生化测定:氯化物(Cl) 118mmol/L↓，脑脊液蛋白(PRO) 0.51g/L↑。血氨:血氨(AMM) 15μmol/L。痰液常规+细菌+真菌涂片检查:白细胞(TWBC)+++/HP，上皮细胞(TSPX)++。痰液常规+细菌+真菌涂片检查:找到革兰氏阴性杆菌。2018-05-13 痰液一般细菌、真菌培养及鉴定:嗜麦芽寡养单胞菌。2018-05-24 痰液一般细菌、真菌培养及鉴定:粘质沙雷氏菌。降钙素原PCT检测、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、梅毒+HIV检测、G试验、血清自身免疫抗体测定ANA、脑脊液新型隐球菌细菌涂片检查、脑脊液脑脊液找抗酸杆菌、脑脊液脑脊液找真菌、脑脊液脑脊液找细菌、血液成人双侧血液培养及鉴定无异常。2018-05-09 心电图：1、窦性心律 2、异常Q波 3、T波改变 (有部分干扰)。2018-05-09 胸部正位：1、双肺少许炎症待排除。建议追踪复查。 2、左下肺野条索状阴影，为盘状肺不张。 3、气管插管，末端平胸3椎体。右侧PICC末端平胸7椎体下缘。左上腹部见胃营养管留置。2018-05-14 头颅CT平扫：1.脑出血术后改变：右侧基底节区出血灶，右侧大脑半球大面积软化灶形成，左侧侧脑室后角少量积血。 2.左侧基底节区、左侧放射冠、右侧额叶缺血梗死灶；脑白质变性。 3.脑室积水扩张。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血 2.高血压病 3.肺部感染入院后给予监测控制血压、血糖、预防癫痫，抗感染、复方曲肽注射液营养神经及康复治疗，