皮疹11个月，四肢无力8个月余-医联

主诉病史

患者女，47岁，因"皮疹11个月，四肢无力8个月余，咳嗽、咳痰3个月余，间断发热11 d"于2015年12月5日收入我院。患者于11个月前无明显诱因出现前额、眶周、右侧颈部及前胸处皮疹，至当地医院就诊，诊断为"过敏"，给予抗过敏治疗无效。8个月前出现四肢无力，至当地医院就诊，查谷丙转氨酶为247 U/L，谷草转氨酶为545 U/L，肌酸激酶为9 879 U/L，肌酸激酶同工酶为371 U/L，乳酸脱氢酶为1 092 U/L，α－羟丁酸脱氢酶为1 158 U/L，抗核抗体(ANA)阳性(1∶320)。肌电图示右肱二头肌、右胫前肌、左右股四头肌均呈肌源性损害，诊断为"皮肌炎"，口服甲泼尼龙75 mg/d(每月减10 mg，服用4个月后每月减5 mg，本次入院时已减至25 mg/d)、氨甲蝶呤10 mg/周(至本次入院时用量未调整)控制病情。3个月余前受凉后出现咳嗽，咳黄色脓痰，至当地医院检查：C反应蛋白为200 mg/L(参考值0～10 mg/L)，ESR为86 mm/1 h(参考值为0～20 mm/1 h)；胸部CT示双肺炎症，心包少量积液，双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，部分包裹。诊断为"皮肌炎、呼吸道感染"，给予抗感染治疗2周余，症状缓解，复查胸部CT示右肺下叶背段及左肺上叶支气管扩张并感染，双肺下叶炎性病变，双侧胸膜结节。

查体辅查

入院体检：全身皮肤黏膜未见皮疹及红斑；双侧腰腹部轻度触痛，皮温不高，未触及明显肿块及波动感；左肺可闻及湿性啰音，呼吸音稍低；双上肢肌力Ⅲ级，双下肢Ⅳ级，肌张力正常。辅助检查：红细胞为2.5×1012/L，血红蛋白为81 g/L，中性粒细胞比例为0.88，淋巴细胞占0.07，C反应蛋白为171 mg/L，ESR为117 mm/1 h，CD4+淋巴细胞数为160个/μl(参考值414～1 440个/μl)，CD4+淋巴细胞/CD8+淋巴细胞为0.62(参考值为0.7～2.87)，血尿素氮为24 mmol/L，血肌酐为947 μmol/L。

诊断处理

治疗10 d后患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，体温恢复正常，但仍间断出现双侧腰腹部疼痛及轻度头痛，结合外院腹部MRI，考虑奴卡菌病播散所致脓肿可能，行腹部彩色超声检查示左侧季肋区脓肿，行超声引导下脓肿穿刺置管引流，术中抽取绿色脓性液体，培养结果奴卡菌阳性。因间断头痛行头颅增强MRI检查，可见双侧顶叶、左侧颞叶及左侧颞部颅板强化灶，考虑感染性病变(图7)。建议患者行局部脓肿穿刺及腰椎穿刺，患者拒绝。考虑"播散型奴卡菌病"，继续磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及左氧氟沙星局部脓腔冲洗(左氧氟沙星0.1 g冲洗脓腔，每次留10 ml于脓腔，3 h后打开引流管持续引流)，连续3 d。