失语、四肢无力1年余-医联

主诉病史

主诉:失语、四肢无力1年余。现病史:患者于2015年7月因“基底动脉闭塞”在我院行经皮全脑血管造影+基底动脉取栓术、右侧脑室穿刺外引流术+气管切开术，术后予抗感染、改善循环、营养神经等治疗，经治疗后神志恢复，四肢力量逐渐增加，病情平稳后转二级医院进一步康复治疗。但患者四肢乏力症状改善不明显，为进一步治疗再次来我院，门诊拟“脑干梗死”收入我科。患者近期精神较差，无发热、寒战、咳嗽、咳痰，无腹泻，昼夜节律存在，大小便性状正常。近期体重无明显改变。 2006年曾因“脑梗死”于珠江医院治疗，未遗留明显后遗症。患者2015年11月左右曾出现3次突发全身冰冷、脸色苍白及肢体震颤，持续数秒后可自行缓解，无双眼凝视、牙关禁闭，当时测指尖血糖正常，考虑“继发性癫痫”可能，曾口服“丙戊酸钠缓释片0.4g bid”抗癫痫治疗，近期口服“卡马西平片 1片 3/日”，间有口角细微抽搐。既往史:平素身体良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:122／70mmHg。留置气管套管，双眼睑轻度浮肿，双眼球结膜、睑结膜充血，左侧明显，巩膜无黄染。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，查体欠合作，颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形。双侧瞳孔不等大，左侧直径2.0mm，右侧直径2.5mm，对光反射灵敏。角膜反射正常。左眼闭合不全，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅。失语，伸舌及咽反射检查不能配合。右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力稍低，左侧明显，右上肢近端肌力3-级，远端肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢远端肌力1级，近端肌力2 级，左下肢肌力2+级。四肢腱反射减弱，腹壁反射及提睾反射存在。双侧Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon征（+）。诊治经过：入院后完善相关检查：2017-01-11血常规：WBC6.60×10^9/L，GR#4.02×10^9/L， PLT441.00×10^9/L↑，HGB144G/L，LY#1.91×10^9/L。血生化：肝肾功能正常，LDL4.54mmol/L↑，白蛋白36.1g/L↓，GLU3.86mmol/L↓，APOB1.41g/L↑，钠(Na)132mmol/L↓，氯化物(Cl)93.2mmol/L ↓，铁(Fe)8μmol/L↓，CRP70.6mg/L↑，LP(a)1698mg/L↑。2017-01-11凝血五项：INR0.97INR， Fib5.39g/L↑，APTT48.3秒↑，D二聚体0.44ug/ml。粪便常规：隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性 ↑。尿常规：白细胞265.70/μL↑。2017-01-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律， 2、T波改变，3、U波改变。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.基底动脉狭窄(取栓术后) 3.双侧大脑中动脉狭窄 4.症状性癫痫 5.暴露性眼炎 6.电解质代谢紊乱 7.高脂血症。术后予抗感染、改善循环、营养神经，长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等治疗