失语、四肢无力3月余，加重3天-医联

主诉病史

主诉:失语、四肢无力3月余，加重3天现病史:患者于2018-01-16夜间21时左右无明显诱因突然出现呼之不应，家属立即呼叫“120”将其送至深圳市龙华区人民医院，急诊查头颅CT提示“脑干出血”，入住ICU科，给予脱水、护脑、抗感染等治疗（具体不详），2018-01-19行气管切开，并给予呼吸机辅助呼吸，经治疗后患者病情逐渐稳定，复查头颅CT提示血肿逐渐吸收，停呼吸机辅助呼吸后患者神志转清，但四肢无力，右侧肢体明显，于2018-03-09转入我科进一步治疗，转科后给予抗感染、营养神经、降压、降糖、康复等治疗，2018-03-16拔除气管切开套管，病情稳定后于2018-04-04转入广东省工伤康复医院。2018-05-10开始患者出现精神变差、痰多、发热，血氧饱和度下降，查胸片提示“双肺感染”，抽血检查提示“CRP＞200mg/L，血钠117.0mmol/L，血氯75.0mmol/L”，今日血氧饱和度下降至70%，给予经口气管插管（具体诊治情况不详），为进一步诊治转入我院，门诊拟“脑干出血恢复期、肺部感染”收入我科。患者起病以来，一直卧床，留置胃管，体重下降约5Kg。有“高血压病”病史10余年，未规律监测血压以及服用降压药。此次发病后发现“糖尿病”，目前给予口服降糖药降糖治疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 37.5℃，P 94bpm，R 22bpm，BP 127／72mmHg。双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音。专科情况：神志模糊，查体不合作。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，无强迫头位，听诊无血管杂音。眼睑无下垂，眼球位置居中，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直、间接对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟无变浅。右利手，四肢肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，皮肤划痕征阴性。余神经系统查体不合作。2018-04-01我院头颅MRI：1、脑干出血（慢性期）。2、双侧基底节区、右侧半卵圆中心多发腔隙性梗死；双侧放射冠及半卵圆中心多发缺血灶；脑萎缩。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-05-12 ,急血常规：白细胞(WBC)14.57×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)13.48×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.9250↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)10×10^9/L↓，血小板(PLT)373.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)5.02×10^12/L，血红蛋白(HGB)104G/L↓。入院时血气分析：氧分压(PO2)60.2mmHg↓，二氧化碳分压(PCO2)45.7mmHg↑。2018-05-14 血气分析：氧分压(PO2)70.9mmHg↓，二氧化碳分压(PCO2)49.2mmHg↑，钾离子浓度(K)2.80mmol/L↓，PH值(Ph)7.443。2018-05-12 急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)10.86g/L↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)48.0秒↑，D二聚体(D-DIC)4.55ug/ml↑。血生化：白蛋白(ALB)26.5g/L↓，葡萄糖(GLU)11.64mmol/L↑，钾(K)2.90mmol/L↓，钠(Na)127mmol/L↓，氯化物(Cl)83mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)157.3mg/L↑。2018-05-12 降钙素原PCT检测：降钙素原(PCT-Q)3.82ng/ml。2018-05-13 尿检验项目尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)92.50/μL↑，尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)3+，白(脓)细胞(LEU)+-，酮体(KET)±。粪便常规未见明显异常。心电图：1、窦性心律 2、左心房负荷大 3、左心室高电压 4、ST-T改变（示心肌缺血） 5、QT间期延长。胸片：1、考虑双肺炎症，建议治疗后复查。 2、气管插管末端平胸5椎体下缘。上腹部胃管留置。2018-05-17 胸部正位：1、双肺炎症复查，与2018-05-13片比较，两肺病变明显吸收减少。 2、气管插管末端平胸5椎体。可见胃管留置。2018-05-24 胸部正位：1、双肺炎症复查，与2018-05-17片比较，两肺病变明显吸收减少；新发右肺上叶不全不张，建议进一步检查助诊。 2、胃管留置。入院后给予营养神经，康复，抗感染，纠正电解质紊乱等治疗，2018-06-05 复查：白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.0g/L↓，葡萄糖(GLU)5.97mmol/L↑，钾(K)4.25mmol/L，钠(Na)139mmol/L，C反应蛋白(CRP)12.4mg/L↑。

诊断处理

出院诊断：1.脑干出血恢复期 2.肺部感染 3.腔隙性脑梗死 4.2型糖尿病 5.高血压病3级很高危组 6.电解质代谢紊乱 7.低蛋白血症