先天性心脏病-医联

主诉病史

【一般资料】女性,37岁【主诉】体检发现心脏病6天【现病史】患者于6天前单位体检时发现心影增大，遂来我院行心脏彩超示：先天性心脏病,房间隔缺损，三尖瓣轻度反流，右心增大。无自幼易感冒，无活动后心慌、气促症状，无发绀、咯血、喜蹲踞、双下肢浮肿等表现，生长发育及活动耐量同常人，今为求进一步明确诊治，故来我院。门诊以“先天性心脏病，房间隔缺损”收住我科。自发病以来，精神食欲可，大小便正常。【既往史】既往体健，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.0℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:100/60/mmhg。口唇无发绀，双侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤及抬举性搏动，叩诊心界向右轻度增大，心率80次/分，律齐，于胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅲ/6级柔和吹风样杂音，P2固定分裂，周围血管征（-），双下肢无水肿。【辅助检查】化验：血常规：白细胞WBC6.02×10^9/L，红细胞RBC3.87×10^12/L，血红蛋白HGB108g/L，红细胞压积HCT31.8%，血小板PLT182×10^9/L，中性粒细胞比率NEUT%54.9%，淋巴细胞比率LYMPH%35.4%，单核细胞比率MONO%8.1%。凝血：纤维蛋白原Fbg1.892g/L。生化：直接胆红素DBIL6.81μmol/L，*谷丙转氨酶ALT5.00U/L，*总蛋白Tp61g/L，*钙Ca2.09mmol/L，载脂蛋白-BAPOB0.60g/L，胆碱酯酶CHE4618.00U/L。

诊断处理

【初步诊断】先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔中心型），三尖瓣关闭不全（轻度），右心增大，心包腔少量积液，心功能Ⅰ级（NYHA分级），贫血，脾大。【鉴别诊断】 1.单心房：临床症状类似大型房缺或心内膜垫缺损，症状较房间隔缺损出现早而且严重，有发绀而无明显肺动脉压增高的依据，因有大量持续的左向右分流，肺血增加较房间隔缺损更显著。心脏B超检查发现房间隔回声完全失落，并可伴有房室瓣异常。心血管造影能进一步确定心房、心室、大血管连接关系及合并畸形。2.室间隔缺损：小的缺损在青年期无症状，中年后因肺动脉压力增高出现胸闷.气短而就诊,大的缺损早期即“上感”“肺炎”病史，活动后心悸乏力等症状，肺高压时有紫绀。胸骨左缘3.4肋间闻及全收缩期吹风样杂音，伴震颤，有时有P2亢进。超声心动图可示室间隔缺损的部位，大小。3.肺动脉瓣狭窄：轻度狭窄时活动时有呼吸困难及疲倦，严重狭窄时可因剧烈活动导致晕厥。查体：胸骨左缘第2肋间可闻及响亮的收缩期喷射性杂音，可向颈部传导，常伴有震颤。心脏超声及心脏造影检查科明确诊断。4.心内膜垫缺损：部分心内膜垫缺损的症状、体征及X线检查与房间隔缺损(继发孔缺损)相似。与继发孔缺损不同的是心内膜垫缺损在心尖部可闻及二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，如房室瓣口相对狹窄，心尖部及胸骨左缘下方可闻及低调舒张中期杂音。心电图可表现左室肥大，心脏B超示：左室流出道狭窄，心尖、剑突下及胸骨旁四腔心可见十字交叉处房间隔回声中断，有两组房室瓣开放a彩超可见二尖瓣和三尖瓣收缩期五彩镶嵌返流束。心导管：导管易在较低部位通过缺损到左房、左室。造影剂通过二尖瓣裂和三尖瓣裂时可见返流至左、右房显影。