先天性心脏病-医联

主诉病史

【一般资料】男性,33岁,农民【主诉】间断咳嗽、咳痰1个月,加重伴心悸10天入院【现病史】入院前1个月,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,伴发热,体温37.5℃左右,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在家静点药物(具体名量不详)治疗,症状稍有好转。近10天来患者上述症状加重,伴心悸,今日为进一步明确诊治而来我院,查:心脏B超示:①双房增大②升主动脉增宽③前壁、侧壁运动减弱④肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流⑤左室舒张功能减低、左室充盈压增高。胸ct示:右下肺炎。以“肺炎③先天性心脏病”收入院。自发病以来,精神、饮便正常。【既往史】发现先天性心脏病病史30年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:101次/分,R:20次/分,BP:118/78mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,右肺底可闻及湿性罗音,左肺。心界向两侧扩大,心率101次/分,节律规整,心音低钝,胸骨左缘可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛。脊柱畸形,向左侧弯曲,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸ct示:右下肺炎

诊断处理

【初步诊断】 1.肺炎;2.先天性心脏病(室间隔缺损)心律失常窦性心动过速完全右束支传导阻滞;3.脊柱畸形。【鉴别诊断】肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。【诊治经过】 1.肺炎护理常规,二级护理;2.易消化饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果,4.治疗方案:口服倍他乐克香保心丸,静点阿莫西林克拉维酸、清开灵、舒血宁等药物对症治疗,密观病情变化【临床诊断】 1.肺炎;2.先天性心脏病(室间隔缺损)心律失常窦性心动过速完全右束支传导阻滞;3.脊柱畸形。

随访讨论

【分析总结】肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等引起。患者有先天性心脏病及容易导致肺部感染。