农民【主诉】头及腰部外伤-医联

主诉病史

头及腰部外伤约1小时入院。【现病史】于入院前约1小时被车撞伤头及腰部,当即疼痛,经“120”现场简单处理后急救入院,门诊查头、胸部及腰惟CT示,蛛网膜下腔出血?肺气肿、L3椎体压缩性骨折。为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血”收住院。患者自受伤至今末进食,无恶心及呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】既往高血压病约30年,在家中口服:厄贝沙坦、硝苯地平缓释片、倍他乐克、地奥心血康,血压控制理想。糖尿病史约3年,在家中口服:消渴丸,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏

查体辅查

【查体】T:36.7℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:155/80/mmhg。史发育正常,营养中等,神消,平卧位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左侧颞部轻压痛,未触及明显血肿,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸部轻压痛,未触及明显骨擦感。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心、腹查未见异常。脊柱无侧弯。腰部压痛、叩击痛明显,活动受限。肛门及外生殖器未见异常。左膝关节下方压痛明显,未触及明显骨擦感。活动轻度受限。余肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。【辅助检查】头、胸部及腰椎CT示:蛛网膜下腔出血?肺气肿、L3椎体压缩性骨折。

诊断处理

【初步诊断】1.创伤性蛛网膜下腔出血2.腰椎骨折3.左膝关节下方软组织损伤4肺气肿5高血压病6.2型糖尿病【鉴别诊断】硬膜下出血,患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影,可鉴别。【诊治经过】1.给予神经外科一级护理,流食2.静点:营养骨细胞、脑细胞代谢药,尼莫地平静泵等药物治疗,观察患者病情变化。【临床诊断】1.创伤性蛛网膜下腔出血2.腰椎骨折3.左膝关节下方软组织损伤4肺气肿5高血压病6.2型糖尿病。

随访讨论

【分析总结】患者可能随时间延长出现头部不适症状加重或蛛网膜下腔出血增多的可能,后期头部疼痛短时间不能缓解,或给予腰椎穿刺术。腰部制动,目前无神经症状结合骨科及家属意愿是否考虑手术的。患者为车祸伤不排除其他部位损伤无密切观察，必要时进一步检查。蛛网膜下腔出血；是指各种原因出血致血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，患者有明显外伤史考虑外伤导致。患者有高血压及糖尿病病史住院后需要积极治疗，防止发生其他意外情况