【一般资料】男性,55岁,农民【主诉】外伤致左侧-医联

主诉病史

外伤致左侧踝部疼痛、活动受限1小时。【现病史】患者于1小时前因车祸外伤致左侧踝部疼痛，继而出现肿胀，活动受限，不能行走，紧急送入我院就诊，行X片检查示：左侧外踝、左腓骨骨折，病程无头痛、胸痛、腹痛，无抽搐，无昏迷，拟“左侧外踝、左腓骨骨折”收入住院，入院来，患者精神软，未进食，大小便未解。病

查体辅查

【查体】T:36.6℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:126/66/mmhg。发育正常，表情痛苦，神志清楚，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率81次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲。左侧踝部肿胀，局部淤青，压痛明显，未及明显骨擦感，余肢体活动可。【辅助检查】行X片检查示：左侧外踝、左腓骨骨折。

诊断处理

【初步诊断】1.左外踝骨折2.左腓骨骨折【鉴别诊断】诊断明确无需鉴别【诊治经过】患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，在腰麻下行左侧外踝骨折、左侧腓骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予预防感染、止血、止痛等对症支持治疗，并行康复锻炼，治疗2周后，患者症状好转，出院。【临床诊断】1.左外踝骨折2.左腓骨骨折

随访讨论

【分析总结】患者有明确左侧足部直接暴力外伤史，局部肿胀，虽查体未及明显的骨擦感，X片检查见左侧外踝、左腓骨骨折，行切开复位内固定后患者恢复较快、较好。