血管性痴呆-医联

主诉病史

患者，男性，70岁，主因“记忆力下降、二便失禁3年，加重半年”于2006年8月3日以“认知功能障碍”收入我院。患者3年前逐渐出现说话减少，反应迟钝，认识家人但健忘，以近记忆障碍为主，出现1次大小便失禁。在当地医院就诊，认为与长期服用降压0号（服用5年左右）有关，停服该药后症状有所好转，但未恢复正常，未服用其他药物。此后病情缓慢进展，2006年初记忆力下降明显，少语，并出现行动迟缓，行走需人搀扶，大小便失禁次数增多，约2～3 d1次。患者病程中无头痛、头晕，无精神异常，无幻觉，无肢体抽搐，无发热。体重无明显下降，二便失禁。

查体辅查

入院查体：血压165/80 mm Hg，意识清，少语，动作迟缓，计算力、近记忆力、定向力下降。双瞳孔等大、等圆，光反应灵敏，未见眼震。双侧面纹对称，伸舌居中，转颈、耸肩有力。四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射减弱，双侧巴氏征（－），掌颏反射（＋），吸吮反射（＋）。感觉检查未见明显异常，共济运动检查欠合作。双下肢轻度水肿。辅助检查：外院脑CT提示脑室扩大、广泛脑白质病变、脑萎缩。脑MRI提示脑内多发缺血梗死灶，脑内多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，脑萎缩，双侧上颌窦轻度炎症，左侧颈内动脉末端“浆果样”突起，动脉瘤不除外，左侧大脑中动脉纤细合并局限性狭窄。简易智能状态量表（MMSE）：8分，有认知障碍；韦氏成人记忆及韦氏成人智力评定：患者无法配合。Hachinski评分为7分。

诊断处理

出院诊断：血管性痴呆可能性大 3级高血压极高危层 2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病

随访讨论

痴呆临床表现为记忆(近和远)、认知、语言障碍，行为和人格改变。上述症状中有1项突出（除外谵妄状态等意识障碍），严重影响患者日常生活、职业和社交活动，且历时2周以上的应进行痴呆筛选，4 个月以上支持痴呆诊断。血管性痴呆的诊断标准采用1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIREN)制定的标准，临床可能(probable)为血管性痴呆的诊断标准： ⑴ 通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准，同时排除由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑部变性疾病所引起的痴呆；⑵ 临床检查有脑血管病所引起的局灶性体征,如偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等，脑CT或MRI示大血管梗死、重要部位的单个梗死、多发性脑梗死和腔隙性脑梗死、脑室周围广泛白质病变或上述病变共存等；⑶ 在明确诊断卒中后3个月内出现痴呆，突然出现认知功能衰退或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。