主诉 病史

患者男,70岁，因“行为异常1年，加重1周”收入院。现病史：1年前出现行为异常，并出现记忆力减退，表现为无目的活动，反复进行无目的动作，如突然停止干农活，四处溜达，逢人便热情交谈，且重复上述动作。上述症状反复出现，每次就诊给予“活血”药物后科部分缓解。近1周上述症状加重，且出现睡眠障碍，表现为整夜不睡，四处逛，收拾东西，“安神补脑液”效果好。既往史：脑梗死2年，遗留左下肢轻度无力。腰椎间盘突出术后、高脂血症、心肌梗死、心脏搭桥术后多年，平日服用“阿司匹林、辛伐他汀”。

查体 辅查

查体：BP:130/80mmHg，神清，言语流利。高级皮层功能检查：定向力可，计算力、理解力尚可，近记忆力减退。颅神经征阴性。双侧肢体痛觉对称，音叉觉、关节位置觉及运动觉对称无减退。偏瘫步态，左侧下肢肌力4级强。无肌肉萎缩。肌张力对称适中。双侧指鼻试验、跟膝颈试验稳准。闭目难立征阴性。四肢腱反射对称活跃。双侧Babinski'sign(-)。颈软，无抵抗。化验回报：血常规、肾功能、血脂、便常规、便潜血、尿常规、贫血三项、糖化血红蛋白、ACL、乙肝五项、输血三项、血沉均大致正常。免疫八项;C反应蛋白 12.13mg/L↑,同型半胱氨酸 18.24μmol/L↑, 诊断高同型半胱氨酸血症，给予补充叶酸治疗。天冬氨酸氨基转移酶 56IU/L↑,乳酸脱氢酶 305U/L↑,α-羟丁酸脱氢酶 265U/L↑, 肌酸激酶 1036U/L↑,肌酸激酶同工酶 30U/L↑,给予停用他汀类药物，加用保护肝功能药物。复查肝功、心肌酶谱、心梗三联：肌红蛋白(金标) 弱阳性↑, 肌酸激酶 415U/L↑。凝血酶原时间 10.4秒↓,D-二聚体(定量) 1.4mg/L↑,纤维蛋白原定量 4.31g/L↑。心电图：窦性心律，心脏呈逆钟向转位，左心房扩大，非特异性房内阻滞，IRBBB，左心室高电压，ST段轻度改变，QT间期延长。胸片：胸部术后，两肺野纹理增重，请结合临床。患者无感染表现，暂观察。头CT：多发小梗塞，部分软化，脑白质变性，右侧颞叶钙化灶。TCD：双侧椎动脉、基底动脉血流速度减慢，脑动脉硬化改变。颈部血管彩超：颈动脉硬化合并多发斑块，右侧颈总动脉分叉处狭窄（狭窄率约62%），左侧椎动脉偏细，双侧椎动脉血流速度减低，左侧锁骨下动脉硬化斑块。头颈CTA：头颈动脉硬化，官腔多发狭窄，右侧颈内动脉颈段远端瘤样扩张。脑电图：边缘状态脑电图。动态心电图：监测为窦性心律，偶发室上性异位搏动，阵发性室上速。超声心动图：左房稍大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二、三尖瓣返流（轻度），肺动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，心包积液（少量）。患者诉双下肢无力，给予完善下肢动脉B超：下肢动脉硬化合并斑块，右侧股浅动脉狭窄，左侧股浅动脉下段重度狭窄或闭塞。

诊断 处理

诊断：血管性痴呆？ 治疗：阿司匹林肠溶片；改善循环；氯硝西泮镇静治疗；促进智能治疗。

随访 讨论

患者睡眠障碍部分缓解，行为异常较前无明显变化，并出现洗澡时不关门、不穿裤子四处走动，有时存在排尿障碍、行走不稳。