确诊右肺腺癌3年8月余，返院复查-医联

主诉病史

主诉:确诊右肺腺癌3年8月余，返院复查。现病史:缘患者于2015年2月初无明显诱因出現右侧胸背部钝痛，呈间断性发作，无放射痛，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、气促、低热、盗汗、食欲下降、体重减轻，于2015年2月13至广东省惠州市中心人民医院就诊并查胸部增强CT提示双肺弥漫性占位性病变，考虑右肺下叶周围型肺癌可能（肿块大小约为37×44mm），未做明确诊断，为进一步诊治，于2015年02月15日行“CT下肺肿物穿刺活检术”，术后病理示（右肺）浸润性腺癌，明确肿瘤分期后于2015年02月28日、2015年03月20日、2015年04月12日至 2015年04月13日、2015年05月07日、2015年05月30日行第1、2、3、4、5周期“培美曲噻二钠+奈达铂” 方案全身化疗；2015-8-7开始胸2椎体转移灶：30 GY/ 10FX。之后返院复查未见肿瘤复发，并自购凯美纳靶向治疗。2016-11-21返院复诊，2016-11-22 腰椎+下腹部增强MR：腰椎退行性变，L3、S1椎体异常信号，考虑转移瘤；2016-11-29行骨盆转移灶姑息放疗：20Gy/10f，同时予恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。停用凯美纳靶向药物，改用9291靶向治疗。之后返院复查病情稳定，现按约返院复诊，门诊拟“右肺腺癌”收入我科。起病以来，精神、睡眠、胃纳一般，大小便正常，近半体重无明显改变。既往史:平素身体良好，2015年初确诊为“慢性乙型病毒性肝炎”，否认结核、菌痢等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.2℃,P:80次／分,R:20次／分,BP:123/75mmHg。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心腹未见异常。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-10-29 急血液常规(住院):红细胞体积分布宽度( RDW-SD)49.30fl↑，血小板压积(PCT)0.13%↓，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)14.00%↑，淋巴细胞绝对值(LY#)1.06×10^9/L↓。2018-10-29 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急CRP:葡萄糖( Glu)5.94mmol/L↑，甘油三脂1.95mmol/L↑，氯化物98.3mmol/L↓。2018-10-29 肺癌测定:肿瘤标记物CA15-335.04ku/L↑。2018-10-30 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3. 微量TR，右房、右室大。 2018-10-30 颈部血管(彩超)颈动脉+颈静脉：1. 双侧颈动脉未见明显异常 2. 双侧颈内静脉未见明显异常。患者CT结果未出，患者请示出院，门诊继续追踪CT结果，经蔡主任同意后予以办理出院。

诊断处理

出院诊断：右肺浸润性腺癌 cTxNxM1 IVb期；慢性乙型病毒性肝炎。护肝、改善循环，乌苯美司胶囊增强免疫力等对症支持治疗