反复胸闷4年余，加重半年-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷4年余，加重半年。现病史:患者缘于4年前开始反复出现胸闷痛，呈胸前区压榨感，于快步走或精神紧张时多发，无头晕、头痛，休息后可缓解，每次发作持续时间约3-5分钟，无它处放射痛，曾于中山医科大学附属医院住院行冠脉造影后诊断“冠心病”，未行介入治疗，出院后未服用冠心病二级预防药物。2015年4月行冠脉造影示二支血管病变，并行前降支支架植入术，术后不规律冠心病二级预防治疗，时有胸闷痛发作，半年前患者再次出现胸闷痛，症状较前加重，为求进一步诊治来我院，7月18日完善冠脉造影示左主干无狭窄，前降支近中段可见长支架影，支架影内管壁规整，管腔无明显狭窄，支架以远局限性狭窄50%前向血流TIMI 3 级；旋支远段重度狭窄75%，前向血流TIMI 3 级；第一钝缘支发达，旋支狭窄累及第一钝缘支开口及近段，狭窄75%，前向血流TIMI 3 级；节段性重度狭窄约50-80%，前向血流勉强可达TIMI 3 级；旋支中段重度狭窄约75%，前向血流TIMI 3级；右冠脉无狭窄，血流通畅；冠脉呈右优型。予钝支植入支架一枚，术后规律冠心病预防治疗，近1月余，患者无明显诱因再次出现胸闷，性质同前，为求进一步治疗至我院，门诊以“冠心病”收入我科住院治疗。患者发病以来无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往有糖尿病病史14年，口服拜糖平、皮下注射诺和锐降糖治疗，未规律监测血糖。14年前有“椎间盘突出”手术史（具体不详），骨质疏松病史。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压史，有冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:80次／分,R:18次／分,BP:130/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，可闻及双下肺湿性啰音，心率80次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。 2018-07-25我院腹部血管(彩超)腹主动+肾动脉：腹主动脉硬化伴斑块形成双肾动脉主干未见明显狭窄，肾脏血流未见明显异常；2018-07-25 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内膜欠光滑； 2018-07-24 胸+上腹+中腹+下腹（CTA）：1.右肺中叶内侧段和左上肺下舌段少许纤维灶。 2.双肾囊肿。 3.冠状动脉支架植入术后改变 4.主动脉、双总动脉和双髂内动脉粥样硬化，多发钙化斑块及附壁血栓形成，以腹主动脉为显著；双肾动脉提前分支。2018-07-20 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低左房大，左室舒张功能减低。2018-07-17 胸腹部(彩超) 肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件+双侧肾上腺：双肾囊性病变，考虑囊肿可能子宫符合绝经期改变肝、胆、脾、胰、膀胱未见明显异常。2018-07-16 胸部正、侧位：1、右上肺野见小片状阴影考虑伪影，建议短期内复查。 2、心膈未见异常。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-16 住院血常规:白细胞(WBC)8.44×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.4690，血小板(PLT)148.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.14%↓，红细胞(RBC) 3.98×10^12/L，血红蛋白(HGB)128g/L。2018-11-16 急心梗:肌酸激酶(CK)100U/L，肌红蛋白 44.9ng/mL，超敏肌钙蛋白I0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.90ng/mL，N末端B型钠尿肽原 41.6pg/ml。2018-11-16 ,风湿肝功,风湿肾功,风湿血脂,风湿离子,CRP,空腹血糖,LDH:总胆红素( TBIL)6.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)27U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)18U/L，总蛋白(TP) 67.9g/L，尿素(UREA)8.03mmol/L↑，肌酐(CREA)104μmol/L，尿酸(UA)377μmol/L，总胆固醇(CHO) 3.78mmol/L，甘油三脂(TG)1.57mmol/L，钾(K)3.42mmol/L↓，氯化物(Cl)105.3mmol/L，C反应蛋白( CRP)0.2mg/L，低密度脂蛋白(LDL)2.02mmol/L。2018-11-19 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿潜血( BLD)2+，白(脓)细胞(LEU)1+，红细胞(RBC)122.50/μL↑。2018-11-20 头颅CT血管造影扫描(CTA) + 心脏CT及冠脉血管造影（CTA） +颈椎CT平扫+三维重建：1.左侧丘脑小片状高密度影同前相仿；脑萎缩，同前相仿。 2.颈椎退行性改变；C3-4、C4-5、C5-6、C6-7突出，以C4-5明显，椎管继发狭窄。 3.脑动脉硬化征象：左侧椎动脉颅内段末段狭窄；双侧颈内动脉虹吸部管壁多发钙化斑块。 4.左冠状动脉前降支（LAD）及回旋支支架植入状态：管腔内多发软斑块，管腔狭窄；右冠起始部管壁钙化斑块。入院后完善相关检查，11月21日我院行冠脉造影：左主干无狭窄，前降支近中段可见长支架影，支架影内管壁规整，管腔无明显狭窄，支架以远局限性狭窄50%，前向血流TIMI 3 级；旋支远段重度狭窄75%，前向血流TIMI 3 级；第一钝缘支支架内血流通畅，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支中段重度狭窄约75%，前向血流TIMI 3级；右冠脉无狭窄，血流通畅；冠脉呈右优型。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态 2.2型糖尿病 3.颈椎退行性变（C3~4、C4~5、C5~6、C6~7) 予抗血小板及控制血糖及改善微循环，复方黄芪益气口服液益气养血等对症支持治疗