反复胸闷4年余，加重3月-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷4年余，加重3月。现病史:患者缘于4年前开始反复出现胸闷痛，呈胸前区压榨感，于快步走或精神紧张时多发，无头晕、头痛，休息后可缓解，每次发作持续时间约3-5分钟，无它处放射痛，曾于中山医科大学附属医院住院行冠脉造影后诊断“冠心病”，未行介入治疗，出院后未服用冠心病二级预防药物。2015年4月行冠脉造影示二支血管病变，并行前降支支架植入术，术后不规律冠心病二级预防治疗，时有胸闷痛发作，3个月前患者再次出现胸闷痛，症状较前加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收入我科。患者发病以来无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往有糖尿病病史14年，口服拜糖平、皮下注射诺和锐降糖治疗，未规律监测血糖。14年前有“椎间盘突出”手术史（具体不详），骨质疏松病史。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：查体：体温36.3℃，脉搏 69次/分，血压111/65mmHg，心率66次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，无双下肢水肿。2015-04-12冠脉造影示：右优型冠状动脉；左主干未见明显狭窄；前降支近端完全闭塞，TIMI0级；回旋支中段管状狭窄75%，钝缘支未见明显狭窄，TIMI3级；右冠状动脉多发斑块，中段局限狭窄30%，后降支、左室后支未见明显狭窄，TIMI3级。于前降支近段植入3.0×28mm Excel支架一枚，前降支中段植入2.5×18mm Excel支架一枚。2017-08-17 彩超心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低，左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低。诊治经过：入院后完善相关检查： 2018-07-14 ,住院血常规:白细胞(WBC)6.89×10^9/L，红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD) 45.20fl，淋巴细胞比率(LY)0.5020↑，中性粒细胞绝对值(GR#)2.53×10^9/L，中性粒细胞比率(GR) 0.3670↓，单核细胞绝对值(MONO#)0.37×10^9/L，单核细胞比率(MONO)0.0540，嗜碱性粒细胞绝对值 (BASO#)0.05×10^9/L，嗜碱性粒细胞比率(BASO)0.0070，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)0.48×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.0700，血小板(PLT)154.00×10^9/L，血小板分布宽度(PDW)11.00%，平均血小板体积(MPV)10.00fl，血小板压积(PCT)0.15%↓，红细胞(RBC)3.91×10^12/L，血红蛋白(HGB)125G/L，红细胞压积(HCT)0.3700，红细胞平均体积(MCV)94.60FL，平均红细胞血红蛋白(MCH)32.00PG，平均血红蛋白浓度(MCHC)338.00G/L，SWDF(SWDF)图型，SWNR(SWNR)图型，HPLT(HPLT)图型，HRBC(HRBC)图型，有核红细胞百分比(NRBC%)0%，有核红细胞绝对值(NRBC#)0×10^9/L，大血小板百分比(P-LCR)23.90%，红细胞体积分布宽度CV(RDW-CV)13.10%，淋巴细胞绝对值(LY#)3.46×10^9/L↑。 2018-07-14 凝血五项:D二聚体0.62ug/ml↑。 2018-07-14 血型:RH-D(RH)阳性↑。 2018-07-14 ,基础体检,离子7,CK,糖耐量（空腹）,血脂5,CKMB:AST/ALT(AST/ALT) 0.88↓，总蛋白(TP) 64.3g/L↓，尿素(UREA) 8.71mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL) 0.85mmol/L↓，钾(K) 2.94mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL) 1.54mmol/L↓； 2018-07-14 尿检验项目尿常规+沉渣分析:比重(SG)1.000↓。 2018-07-16 胸部正、侧位：1、右上肺野见小片状阴影考虑伪影，建议短期内复查。 2、心膈未见异常。 2018-07-17 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件+双侧肾上腺：双肾囊性病变，考虑囊肿可能子宫符合绝经期改变肝、胆、脾、胰、膀胱未见明显异常 2018-07-20 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低左房大，左室舒张功能减低 2018-07-24 胸+上腹+中腹+下腹（CTA）：1.右肺中叶内侧段和左上肺下舌段少许纤维灶。 2.双肾囊肿。 3.冠状动脉支架植入术后改变 4.主动脉、双髂总动脉和双髂内动脉粥样硬化，多发钙化斑块及附壁血栓形成，以腹主动脉为显著；双肾动脉提前分支。 2018-07-25 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内膜欠光滑 2018-07-25 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：腹主动脉硬化伴斑块形成双肾动脉主干未见明显狭窄，肾脏血流未见明显异常患者入院后I级护理，监测生命体征，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂，兰索拉唑护胃，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，前列地尔注射液、丹红注射液改善循环等对症支持治疗。2018-07-18在导管室行选择性冠状动脉造影+PTCA+PCI术.造影示：左主干无狭窄，前降支近中段可见长支架影，支架影内管壁规整，管腔无明显狭窄，支架以远局限性狭窄50%，前向血流TIMI 3 级；旋支远段重度狭窄75%，前向血流TIMI 3 级；第一钝缘支发达，旋支狭窄累及第一钝缘支开口及近段，狭窄75%，前向血流TIMI 3 级；节段性重度狭窄约50-80%，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支中段重度狭窄约75%，前向血流TIMI 3级；右冠脉无狭窄，血流通畅；冠脉呈右优型。于第一钝缘支植入3.0*15mm Endeavor支架，术程顺利，术后恢复良好。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态 2.2型糖尿病给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂，兰索拉唑护胃，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，前列地尔注射液、丹红注射液，银杏达莫注射液改善循环等对症支持治疗。