反复胸闷2年-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷2年。现病史:患者2年开始反复出现胸闷痛，多于活动后加重，疼痛多位于心前区，无向他处放射，疼痛持续数分钟至数小时不等，休息后可稍缓解，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，曾于当地医院就诊，心电图提示：心肌缺血，诊断“冠心病：心绞痛”，院外不规律服用“拜阿司匹林，丹参滴丸”等治疗，症状反复。1周前患者再发持续性左侧胸闷不适，余无不适，遂至我院就诊，门诊拟“冠心病”入我科。患者发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往“高血压病”病史2年，血压最高达163/90mmHg，目前无规律服用降压药物治疗，血压控制不详。既往史:平素身体良好，2016年02月于南方医科大学珠江医院行腰椎骨水泥手术，2016年03月于南方医科大学珠江医院行胆总管结石取出术。2018年7月于我院普外二科行ERCP术。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:65次／分,R:20次／分,BP: 163／77mmHg。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率65次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。上腹部CT增强(含平扫)：1、胆总管下段结石。胆囊多发结石伴慢性胆囊炎。 2、肝多发囊肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-20 住院血常规:白细胞(WBC)6.12×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.7830↑，血小板(PLT)757.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)5.75×10^12/L↑，血红蛋白( HGB)130g/L。2018-11-20 甲功八项:促甲状腺受体抗体(TRAB)0.929IU/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3) 1.51nmol/L，总甲状腺素(T4)81.15nmol/L，促甲状腺激素(TSH)10.78uIU/ml↑，甲状腺球蛋白抗体( TG-Ab)585.9U/mL↑，过氧化物酶抗体(aTPO)>600.0U/mL↑，游离T3(FT3)3.93pmol/L，游离甲状腺素( FT4)13.02pmol/L。血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖无异常。BNP、凝血功能、糖化血红蛋白正常。2018-11-20 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 左房、左室大，左室舒张功能减低。2018-07-02 上腹部CT增强(含平扫)：1、胆总管下段结石。胆囊多发结石伴慢性胆囊炎。 2、肝多发囊肿。2018-11-21 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1.胆囊结石（充满型） 2.胆总管稍宽 3.肝、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 4.绝经期子宫。于11-21行冠脉造影示：左主干无狭窄，前降支近中段节段性中度狭窄约50%，前向血流可达TIMI 3级；旋支无狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段无狭窄，中远段中度狭窄约50%，前向血流TIMI 3级。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能Ⅱ级 2.高血压2 级很高危组 3.胆总管上段结石 4.胆囊结石伴慢性胆囊炎入院后给予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，酒石酸美托洛尔片控制心率，厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，注射用丹参多酚酸盐、前列地尔注射液、丹红注射液改善循环。硝酸异山梨酯喷雾剂缓解心绞痛等对症支持治疗