反复胸闷、胸痛2年余，再发加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、胸痛2年余，再发加重1天现病史:患者于2年余前无明显诱因出现胸闷，无胸痛，当时未予重视，未做任何治疗， 2017年2月22日，患者因“间断胸闷8月，加重伴胸痛12小时”于南方医院住院治疗，于2月23日急诊行选择性冠脉造影术+PCI术+血栓抽吸术，术中见冠脉分布呈右优型，左主干正常，左前降支近段100%完全闭塞，血流TIMT 0级；左回旋支正常，血流TIMI 3级；右冠状动脉近段正常，中段40%-50%狭窄，远端100% 完全闭塞，TIMI 0级；诊断“急性冠脉综合征急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip II级”，于LAD近段病变处置入支架。1个月后症状再发遂予右冠远端植入支架一枚。症状好转出院。2017年7月4日因胸闷、活动后气促再次入住南方医院，治疗后症状缓解出院；2017年09月25日再发胸闷、活动后气促，于我科住院治疗，于前右冠脉植入支架1枚。1天前，患者无明显诱因再发胸闷、活动后气促，性质同前，为进一步诊治，随至我院就诊，门诊拟“冠心病”收入我科，本次起病以来，患者精神、睡眠较差，饮食一般，大小便正常，体重近期无明显改变。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:74次／分,R:20次／分,BP:120/68mmHg。吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音稍粗，可闻及湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率74次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，二尖瓣听诊区可闻及舒张期2/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。辅助检查：2017-09-25我院行选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支近段可见支架影,支架内通畅,未见明显狭窄,支架出口轻度狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支未见明显狭窄，可见侧支循环供应右冠脉远端,前向血流TIMI 3级；右冠脉远端完全闭塞，前向血流TIMI 0级。2017-09-25 我院彩超心脏结构及功能：主动脉弹性减低。二尖瓣后叶部分瓣缘探查并MR，左房、左室大，左室流出道增宽左室舒张功能减低，LVEF减低，TR，右房、右室大，肺动脉高压。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-12-12 住院血常规:白细胞(WBC)10.88×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)8.59×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.7900↑。2018-12-12 离子7|血脂组合|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|心脏功能|心肌损伤|糖代谢:AST/ALT0.69↓，总胆红素(TBIL) 34.4μmol/L↑，直接胆红素(DBIL)13.9umol\L↑，间接胆红素(IBIL)20.5μmol/L↑，葡萄糖(Glu) 8.23mmol/L↑，总胆固醇(CHO)2.86mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)0.92g/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.52g/L ↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.79mmol/L↓，γ-谷氨酰转肽酶118U/L↑，无机磷0.84mmol/L↓，白蛋白（免疫比浊）50.1g/L↑。凝血五项、B型钠尿肽前体测定、术前急诊无项、甲功八项等未见明显异常。2018-12-14 肝、胆、胰、脾：肝、胆、胰、脾未见明显异常.胸部正、侧位：1、心影增大，左侧冠状动脉走行区见支架管留置。两肺纹理稍增多，间质性肺水肿待排除。 2、左肺门影增浓，血管影与病变鉴别，建议进一步检查助诊。常规经胸超声心动图：全心增大二尖瓣轻度返流三尖瓣轻-中度返流肺动脉中度高压心功能减低。患者于12月12日行选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支近段可见支架影,支架内通畅,未见明显狭窄,支架出口轻度狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉中远段见支架影，第二转折后可见支架内再狭窄约85%，前向血流TIMI 0级。处理:送入6FSAL0.75指引管至右冠脉口，送入BMW导丝顺利通过狭窄病变到达左室后支远端，送入3.0*15mm球囊予16-20ATM预扩张，再次造影示狭窄减轻。沿指引钢丝送入3.0*26mm药物球囊至狭窄病变处，以14ATM压力扩张60S，造影示狭窄消失，无残余狭窄，远端血流TIMI 3级。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）陈旧性前壁心肌梗死（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级 2.二尖瓣重度返流 3.三尖瓣中度返流 4.肺动脉高压中度入院后予阿托伐他汀钙胶囊调脂，阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，呋塞米片利尿，螺内酯片保钾，盐酸贝那普利片改善心肌代谢，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，前列地尔改善循环，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。