反复胸闷、胸痛1年余，再发加重半月-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、胸痛1年余，再发加重半月。现病史:患者缘于1年前无明显诱因出现胸闷，感胸痛，与活动关系不明显，休息时亦有出现，活动后可明显加重，胸痛无向他处放射，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无气促、乏力，未予重视及治疗，又于半月前无明显诱因再次出现胸痛，放射至肩背部，感恶心，无呕吐胃内容物，为求进一步治疗至佛山禅城中心医院，完善冠脉CTA示：“右冠脉弥漫性钙化斑块，左冠主干局灶性混合性斑块，管腔中度变窄；左前降支节段性混合斑块，管腔中-重度狭窄；考虑左前降支节段性心肌桥（表浅型），管腔未见明显变窄；所扫及心脏层面双肺未见异常”，考虑“冠心病”，现为求进一步治疗转入我院，患者自起病以来，精神食欲可，大小便正常，睡眠一般，体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:77次／分, R:18次／分,BP:144/96mmHg。发育正常，营养良好，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率77次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛。2018年11月12日佛山禅城中心医院冠脉CTA示：右冠脉弥漫性钙化斑块，左冠主干局灶性混合性斑块，管腔中度变窄；左前降支节段性混合斑块，管腔中-重度狭窄；考虑左前降支节段性心肌桥（表浅型），管腔未见明显变窄；所扫及心脏层面双肺未见异常。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-14 急血液常规(住院):白细胞(WBC)7.29×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5490，血小板(PLT)252.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.25%，红细胞(RBC) 5.72×10^12/L↑，血红蛋白(HGB)148g/L，红细胞压积(HCT)0.4450。2018-11-14 急凝血5项:凝血酶原时间12.5秒，凝血酶原参考时间13.1秒，纤维蛋白原测定3.37g/L，D二聚体0.27ug/ml。2018-11-14 术前急诊5项:梅毒螺旋体抗体0.06S/CO，人免疫缺陷病毒(1+2)抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体 0.07S/CO，人免疫缺陷病毒0.11S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原0.00IU/mL。2018-11-14 急肝8|急肾4| 急离子|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)82.5g/L，总胆红素(TBIL)15.0μmol/L，肌酸激酶(CK) 65U/L，尿素5.93mmol/L，肌酐(CREA)77umol/L，尿酸(UA)444umol/L↑，钾(K)4.04mmol/L，钠(Na) 142mmol/L，甘油三脂1.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.13mmol/l，非结合胆红素10.7umol/L，C-反应蛋白(CRP)2.1mg/L。2018-11-15 甲胎蛋白测定（AFP）|癌胚抗原测定（CEA）|肿瘤抗原125测定（ CA125）:甲胎蛋白5.22ng/mL，肿瘤标记物CA1255.90ku/L，癌胚抗原4.72ng/mL。2018-11-15 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.60nmol/L，总甲状腺素(T4)107.4nmol/L，促甲状腺激素(TSH) 1.96uIU/ml，游离T3(FT3)3.96pmol/L，游离甲状腺素(FT4)17.27pmol/L。2018-11-15 糖化血红蛋白: 糖化血红蛋白(HbA1c)5.8%。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.主动脉瓣退行性变并轻度返流 2.三尖瓣轻度返流。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常2018-11-15 胸部正侧位：心肺膈未见异常。入院后完善相关检查，11月14日我院行 PCI:左主干无狭窄，前降支近中段重度狭窄约85%，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支多发斑块浸润，远段次全闭塞，前向血流TIMI 2级；右冠脉多发斑块浸润，中远段狭窄约40-50%，前向血流TIMI 3级。予前降支植入支架一枚（35*35mm BUMA），

诊断处理

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 2、高血压1级很高危组予抗血小板、降脂及改善微循环，长春西汀注射液治疗脑动脉硬化等对症支持治疗