主诉 病史

主诉：间断胸闷、胸痛、心慌20年余，再发半月余 现病史：患者于20年余前无明显诱因出现间断胸闷，心慌，胸口如有物压塞，时有胸口针刺样疼痛，呈一过性，约数秒钟白行缓解，服“丹参片”后自感症状较前改善，否认肩背部放射痛，否认恶心、呕吐，否认黑矇、晕厥，否认夜间憋醒，曾于外院就诊，查心脏B超未见异常，1年前因生气后上症再发，心慌明显，于我院就诊，诊断为“1、冠心病 不稳定型心绞痛2、糖耐量异常”，给予抗血小板聚集、调脂、控制心率、营养心肌、改善心脑供血及对症治疗，症状明显改善出院。出院后未规律服用药物。半月前无明显诱因出现胸痛，呈刺痛，伴胸闷、心慌，无出汗，无肩背放射痛，持续约3-5分钟，休息后症状基本缓解，今为系统诊疗，门诊以“1、冠心病2、2型糖尿病”收住入院。

查体 辅查

入院记录 入院症见：偶有胸痛、胸闷、心慌，头闷不适，全身乏力、纳寐一般，二便调。 望闻切诊：神志清，精神尚可，表情自如，体形适中，语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌红边有齿痕，苔薄，脉弦滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐，口角无歪斜。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无明显青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，爪甲润泽。二便凋。 查体：T：36.1℃ P：60次/分 R：19次/分 BP：115/65mmHg 老年男性，神志清，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答尚切题。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及，头颅大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常，各副鼻窦无压痛。口唇色暗，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，听诊心音可，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张及反跳痛，莫菲氏征阴性，麦氏征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区叩击痛（-）。腹水征（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱，四肢关节无畸形，双下肢不肿。 辅助检查：心电图示：窦性心律，ST段下移。

诊断 处理

中医诊断：胸痹心痛病 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 2、2型糖尿病 3、腔隙性脑梗死 中医治疗方案：中医以益气活血化痰为法，中成药静点丹参多酚酸盐以活血；口服银杏叶片以活血化瘀，辅以耳穴治疗以平调阴阳，中药熏洗以活血化瘀；中药汤剂以益气活血、通络散瘀为法，方选千金苇茎汤化裁，具体用药及剂量见下方： 芦根15g 炒薏米30g 桃仁15g 冬瓜仁15g 陈皮12g 姜半夏9g 茯苓15g 炙甘草6g 丹参10g 炒白术10g 炙柴胡6g 浙贝母15g 杏仁10g 前胡10g 4剂，1日1剂，水煎400毫升。 西医治疗方案：西医治疗给予阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、瑞舒伐他汀片以调脂稳斑、美托洛尔以降低心肌耗氧量、果糖二磷酸钠以营养心肌、二甲双胍、格列齐特以降糖及对症治疗。

随访 讨论

随访：低盐低脂并糖尿病饮食，防感冒、慎起居、畅情志、适劳逸。