主诉 病史

主诉：间断胸闷，心慌3年余，再发半月 现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现胸闷，心慌，头晕，乏力，无胸痛放射痛，无濒死感，无夜间呼吸困难，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，就诊于当地医院，诊断为“冠心病，心绞痛，2型糖尿病”，给予对症治疗，症状改善（具体不详），后患者间断服用“倍他乐克及中药汤剂”，上述症状时轻时重，于劳累，活动无关。近半月，患者无诱因再发胸闷，心慌，乏力，头晕，偶有胸部隐痛，为进一步中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病 稳定性心绞痛”之诊断收住入院。

查体 辅查

查体：BP：127/76mmhg，中老年女性，神智清楚，精神差，发育正常，形体适中，皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，未见出血点，虹膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 稳定性心绞痛 心功能2级 2、2型糖尿病 中医治疗：给予口服银杏叶片，静点丹参多酚酸盐注射液活血化瘀，中药汤剂给予雷氏丹娄方加味。 中药处方：瓜蒌20g 丹参30g 黄芪30g 葛根20g 薤白10g 泽泻12g 川芎15g 骨碎补12g 清半夏9g 天 陈皮12g 当归12g 3剂，每剂水煎400ml，每次200ml，2次1日，早晚饭后温服 西医治疗：给予阿托伐他汀钙片调脂稳斑，比索洛尔降低心肌氧耗，格列美脲，二甲双胍，阿卡波糖降糖，门冬氨酸钾镁注射液稳定心肌细胞膜电位。

随访 讨论

随访：畅情志，节饮食，适劳逸，避暑寒 治疗计划：1、内科常规护理，2级护理 2、低盐低脂饮食 3、西医治疗以改善心肌供血，降低心肌氧耗，降糖等为主。 4、中医治疗以活血化瘀为法