反复胸闷、胸痛9年，再发1周，加重1天-医联

主诉病史

主诉：反复胸闷、胸痛9年，再发1周，加重1天。现病史：患者缘于2009年开始每于活动后出现胸前区闷痛，呈压榨样，非撕裂样，范围约手掌大小，无向肩背部放射，每次持续数分钟至数小时不等，经休息可缓解，与呼吸及饮食无明显关系，无剧烈胸痛、濒死感、心悸、大汗淋漓及气促，无咳嗽、咳痰及发热，无恶心、呕吐及反酸。近年上述症状仍时有反复出现，曾多次在我院就诊，经治疗后症状可缓解。1周前患者再次胸部疼痛，呈压榨样疼痛，非撕裂样，无放射样疼痛，伴头晕、心慌、气促，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无头痛、腹痛，无咳嗽、咯痰等。休息及自行口服“丹参滴丸”后可缓解。今日早上再次出现上述症状且较前加重，压榨性疼痛较前明显，为进一步诊治遂来我院急诊就诊，拟“冠心病”收入科。患者发病以来精神欠佳，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。患有高血压病3级病史10多年，最高血压达180/110mmHg，平日服用富马酸比索洛尔 2.5mg 1次/日，缬沙坦氨氯地平片（80/5mg） 1粒 2次/日，血压波动在140/90mmHg左右。既往史：平素身体良好，否认“慢性肾炎、风湿热、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢” 病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃, P:69次／分,R:16次／分,BP:167/115mmHg。神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率69次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿。2016-9-12 我院：冠状动脉造影显示左主干无狭窄，前降支中远段细小，中段狭窄30%，回旋支及右冠脉无狭窄。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-04-16 血生化：钾(K)3.43mmol/L。2018-04-17 人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)382ng/ml。血常规、凝血项、尿常规、粪常规未见明显异常。普通脏器(彩超)：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。胸片：心肺膈未见异常。头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象，右侧筛窦少许炎症。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成。心脏彩色多普勒超声检查：二尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流左室舒张功能减退。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 2.高血压病3级（很高危组）3.双侧颈动脉硬化入院后予硝苯地平及琥珀酸美托洛尔降压，阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，心脉通片、麝香保心丸通脉护心，普伐他汀钠片降脂，红花口服液改善循环、营养心肌等对症治疗。