反复胸闷、胸痛1年，再发1周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、胸痛1年，再发1周。现病史:患者于2017-4-4开始无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨性痛，放射至双上肢对称痛，与活动无明显关系，休息症状不能自行缓解，伴大汗淋漓及濒死感，无阵发性夜间呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无气促，无腹胀、腹痛，无双下肢水肿。当时立即前往四会市人民医院治疗，行心电图检查提示下壁心肌梗死，余检查具体不详，予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双抗血小板聚集治疗，症状较前稍缓解。为进一步治疗，转至我院，诊断“急性下壁心肌梗死”，行冠脉造影+PCI术，予阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，氟伐他汀钠缓释片调脂，琥珀酸美托洛尔缓释片降压，冠心丹参滴丸、脑心通胶囊活血化瘀等对症支持治疗。术后患者恢复良好，症状好转出院。出院后继续维持冠心病二级预防治疗。1周前患者再次反复出现胸闷，呈压榨感，无放射样疼痛，无大汗淋漓，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼吸困难，休息后可缓解。为求进一步系统诊治，遂来我院门诊就诊，拟“冠心病”收入我科。患者自患病以来，精神可，胃纳饮食可，二便正常，近期体重无明显下降。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:77次／分,R:16次／分,BP:165/100mmHg。神清，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 77次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。2017-04-05行急诊冠脉造影术，示：左主干无狭窄，前降支近段节段性重度狭窄约85%并肌桥形成，前向血流可达TIMI 3级；旋支未见明显狭窄，第一OM近段狭窄75%，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级。于右冠脉植入支架一枚，术后狭窄消失。诊治经过：入院后相关检查：2018-04-19血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)59U/L，尿酸(UA) 425μmol/L。2018-04-19 ,术前感染五项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)> 250.00IU/mL。 2018-04-19 尿常规：白细胞(WBC)14.60/μL，比重(SG)1.028，红细胞(RBC)88.80/μL。2018-04-23 人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)151ng/ml。血常规、凝血项、粪常规、糖化血红蛋白未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄。心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉内径增宽左房大，左室壁稍增厚。胸部正、侧位：左上肺尖钙化灶。2018-04-20行PCI术,结果：左主干无狭窄，前降支近段节段性重度狭窄约85%，中段弥漫性轻中度狭窄并肌桥形成，前向血流可达TIMI 3 级；旋支未见明显狭窄，第一OM近段狭窄80%，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段可见支架影，无明显狭窄，血流通畅，前向血流TIMI 3级。干预前降支及OM支植入支架，术后狭窄消失，无残余狭窄。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态 2.乙肝表面抗原携带者 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成予司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，氟伐他汀钠缓释片调脂稳斑，琥珀酸美托洛尔缓释片抗心肌缺血，心脉通片通脉养心，并予红花口服液改善循环、保护心肌等对症治疗。