主诉 病史

主诉：间断胸痛，胸闷30年，再发1周。 现病史：患者自诉30年前劳累后间断出现胸痛，呈刺痛，每次持续3-5秒钟，伴心慌、胸闷、气短，情绪激动时症状加重，休息后或口服“丹参滴丸”症状可缓解，曾于多家医院就诊，诊断为“冠心病”，间断口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、参松养心胶囊、冠心苏合丸”等药物治疗，上症偶有发作。1周前患者因思虑过度再次出现胸痛、胸闷，以心前区为著，呈刺痛，伴心慌、气短，偶伴肩背部闷痛，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咯痰，无黑矇及晕厥，无恶心、呕吐，今为求中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病”之诊断收住入院。入院症见：间断胸痛、胸闷，伴心慌、气短，饮食一般，夜休差，大小便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏，面色荣润，两目有神。形体适中，肌肉充实，皮肤润泽。语言流利，应答自如，呼吸均匀，气息通畅。咽不红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸部对称，虚里搏动应手。腹部平软，无癥瘕痞块。四肢骨骼无畸形，双下肢无水肿。舌质淡暗，舌体不大，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉弦细。大小便调。 查体：T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 Bp 160/84mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，语言清晰，问答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛及包块。无眼睑水肿，结膜未见异常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，外鼻无畸形，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌居中，无肌束震颤，齿龈未见异常。咽不红，扁桃体无肿大及充血。颈软，无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤及血管杂音。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张、肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Myrphy氏征阴性，肝区、脾区、双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无凹陷水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：心电图示：窦性心律，心电图示：ST-T改变，V3R-V5R“QS”型

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气滞血瘀 西医诊断：1、冠心病 中医治疗方案：中医治疗以“疏肝理气、活血化瘀”为法。具体方药如下： 桃仁 10g 红花 10g 当归 10g 赤芍 15g 川芎 10g 生地黄 20g 枳壳 10g 桔梗 10g 柴胡 10g 延胡索 10g 酸枣仁 30g 夜交藤 30g 勾藤（后下） 30g 夏枯草 20g 川牛膝 15g 石决明（先煎）30g 中药3付，水煎服400ml 每次200ml，2次/日，早、晚饭后分服。余治疗方案不变，继观患者病情变化。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂稳斑、扩冠、降压、抑酸等对症支持治疗。口服单硝酸异山梨酯片以扩管。患者诉胃部不适，既往有幽门螺旋杆菌感染，故治疗上给予雷贝拉唑肠溶胶囊抑酸。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 诊疗计划： 1、按中医内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。