反复头晕、头痛4年余，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕、头痛4年余，加重1天。现病史:患者4年前无明显诱因反复出现头晕、头痛，无气促、胸痛、胸闷，无视物天旋地转，无肢体活动障碍，无黑矇晕厥，无四肢乏力，休息之后不可缓解，曾于当地医院就诊测血压180/110mmHg，予以“络活喜 1片 1/日”后，患者头晕症状较前好转，规律服用降压药物。定期监测血压波动在 110-140/70-90mmHg之间，今日，患者无明显诱因再发头晕、头痛，性质同前，测血压200/110mmHg，服用降压药未见明显好转，为求进一步诊治，我院门诊就诊，测血压：179/92mmHg，门诊拟“高血压3级高危组”收入我科院。本次起病以来，患者精神较一般，睡眠、饮食欠佳，小便正常，大便未解，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P:75次／分,R:20次／分,BP:123/71mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率75次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-14 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.7% ↑。住院血常规:红细胞(RBC)4.11×10^12/L↓。离子7|血脂组合|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|心脏功能|心肌损伤|糖代谢:尿酸(UA)449umol/L↑，葡萄糖(Glu)6.61mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C) 0.93mmol/L↓，脂蛋白(a)308mg/L↑，胱抑素C1.57mg/L↑，SGA比值17.06%↑。感染八项检测:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)77.01IU/mL↑。大便常规、尿常规、凝血五项、甲功八项等未见明显异常。2018-12-17 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺,双侧肾上腺：1.脂肪肝 2.前列腺增大并钙化 3. 胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。颈动脉：双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成，未见明显狭窄。常规经胸超声心动图：1.主动脉瓣退行性变 2. 二尖瓣退行性变 3. 左室舒张功能减退。腹主动脉,肾动脉：1.腹主动脉硬化伴斑块形成 2. 双侧肾动脉未见明显狭窄。2018-12-18 心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：冠状动脉CTA：左冠脉前降支（ LAD）近段散在多发钙化斑，管腔轻度狭窄；第一对角支中段钙化斑，管腔中度狭窄；左冠脉回旋支（ LCX）散在混合钙化斑，管腔中度狭窄；钝缘支近段钙化斑，管腔轻度狭窄；主动脉硬化。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 2.高血压3级极高危组 3.高尿酸血症 4.脂肪肝 5.前列腺增大并钙化 Ⅰ级护理，监测血压，予硝苯地平控释片控制血压，根据血压调整用量，阿托伐他汀钙片调脂，心可舒片改善心肌供血，予丹前列地尔改善循环，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。