反复头晕5年余，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕5年余，加重1天。现病史:患者于2013年无明显诱因出现头晕，伴有轻度头痛，测血压发现血压升高，最高血压达 180/109mmhg，规律服用“氨氯地平”血压控制于120-130/70-80mmhg之间，于8月3日患者症状再发加重，遂入广州市海珠区中医医院住院就诊，诊断为“1.高血压3级很高危组 2.2型糖尿病并血管病变并神经病变”，经过对症治疗后症状好转出院，8月10日患者再发，较前加重，无视物旋转，无肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无黑矇晕厥，遂转至我院就诊，拟以“1.高血压3级很高危组 2.2型糖尿病并血管病变并神经病变”收入我科，入科以来，精神、睡眠及饮食可，大小便正常，发病以来，体重无明显变化。既往糖尿病史2年余，规律服中成药(具体不详)，血糖控制情况未监测。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:73次／分,R: 18次／分,BP:126/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率73次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无明显水肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-08-10 ,住院血常规:白细胞(WBC)5.32×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.5690，血小板(PLT)164.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.24×10^12/L，血红蛋白(HGB) 136G/L，红细胞压积(HCT)0.3930。2018-08-10 急肝8|急肾4|急离子|血清淀粉酶测定(干化学法)|急 Glu|急CRP|急心梗|急血脂4:尿酸(UA) 418umol/L↑，总胆固醇(CHO) 6.77mmol/L↑，高密度脂蛋白( HDL-C) 2.12mmol/L↑，氯化物 98mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原 127pg/ml↑，肌红蛋白 67.9ng/mL ↑，余无异常。2018-08-10 凝血六项:纤维蛋白原测定 4.11g/L↑，D二聚体 0.76ug/ml↑； 2018-08-10 血型:RH-D(RH) 阳性↑；2018-08-11 尿检验项目尿常规+沉渣分析:比重(SG) 1.004↓，红细胞(RBC) 62.60/μL↑；2018-08-11 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)5.9%。2018-08-14 血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2)测定:人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)351ng/ml↑。蛋白芯片、粪便常规、甲功八项未见明显异常。2018-08-18 急尿常规＋沉渣分析:胆红素(BIL)阴性，红细胞(RBC) 3693.90/μL↑。2018-08-19 尿检验项目尿常规+沉渣分析:比重(SG) 1.007↓，红细胞(RBC) 549.60/μL↑；2018-08-20 中腹部CT平扫 +下腹部(盆腔)CT平扫：1、胆囊多发结石。 2、左侧上盏扩张并密度稍增高，建议增强扫描。 3、腰椎退行性改变；右侧髋关节改变，请结合病史。24小时动态心电图结果：1、窦性心律 2、间歇性一度房室阻滞 3、偶发房性早搏偶见成对 4、短阵房性心动过速 5、频发室性早搏偶见三联律部分成对 6、T波改变 7、心率变异性（HRV）SDNN 66ms。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级很高危组 2.2型糖尿病并血管病变并神经病变 3.高脂血症 4.高尿酸血症 5.血尿 6.胆囊结石予Ⅰ级护理，糖尿病饮食，低盐低脂饮食，瑞舒伐他汀钙胶囊降脂，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，注射用兰索拉唑护胃，氯沙坦钾片、苯磺酸氨氯地平片降压，红花口服液改善循环等治疗。