反复头晕4年余，加重1月余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕4年余，加重1月余。现病史:患者缘于2014-11-03日无明显诱因下突发头晕，表现为头重脚轻，晕晕沉沉感，无天旋地转，无视物模糊，无眼前黑朦等症状，头晕发作时伴右侧肢体乏力，表现为右上肢上抬无力，右下肢行走拖曳，合并有吐字不清晰，就诊于广东省中医院大学城分院，诊断为“脑梗死、左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤、肾功异常、抑郁状态、高血压病2级（很高危组）”，予改善微循环、营养脑神经、舍曲林抗抑郁等治疗，症状稍缓解后出院。出院后未规律服用药物维持治疗，偶有头晕不适，右手握物欠灵活，行走稍蹒跚。患者于2015-2017年期间曾多次返广东省中医院及我院巩固治疗，头晕症状改善不明显，出院后仍有头晕反复发作。1月前，患者头晕症状加重，伴头部紧箍、双脚似踩棉花感，行走时明显，休息后可缓解，遂就诊于我院门诊，门诊拟“脑动脉狭窄”收入科。患者诉自发病以来，精神可，睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。 2011年我院明确诊断“高血压病”，血压最高180/100mmHg，目前服用“坎地沙坦酯片 1片 qd”，自诉血压控制良好，波动在130-140/85-90mmHg。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，2013年11月因右侧输尿管结石在我院行右侧输尿管镜钬激光碎石、取石术，术后情况良好。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 43bpm，R 18bpm，BP 134／80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。2017-01 我院头颅CT血管造影扫描：1.双侧基底节区、左侧放射冠多发陈旧梗死；左侧大脑脚体积稍减小，考虑华勒氏变性；脑白质变性、脑萎缩，同前相仿；2.左侧颞叶及右额叶软化灶形成，同前相仿；3.脑动脉硬化；左侧颈总动脉分叉处上方软斑块，相应管腔狭窄；双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉颅内段多发钙化斑块并右侧颈内动脉海绵窦段局限性狭窄；右侧椎动脉颅内段细小；右侧大脑前动脉A2段局限性狭窄；左侧胚胎性大脑后动脉并局部管腔狭窄，同前相仿。 2017-05 我院24小时动态心电图提示：窦性心律，偶发房早，短阵房性心动过速。头颅CT平扫：左侧基底节区陈旧性脑梗死；脑白质变性，脑萎缩；左侧颞叶及右侧额叶软化灶形成。DSA提示：右侧颈内动脉C1C6段多发斑块形成，右侧后交通段动脉瘤，大小为3.4*2.87mm，瘤颈4.5mm；左侧颈内动脉C1C6段及左侧大脑中动脉M1段斑块形成，左侧椎动脉迂曲，右侧椎动脉非优势，右V1段斑块形成，基底动脉斑块形成，左侧胚胎大脑后动脉。行神经心理测评未见明显焦虑、抑郁。MMSE 23分（文盲，正常）。 2018-01-25 我院头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.左侧基底节区陈旧性脑梗死；脑白质变性，脑萎缩。2.左侧颞叶及右侧额叶软化灶，同前相仿。 3.左侧颈内动脉交通段局部内侧可疑突起，考虑小动脉瘤可能，建议DSA检查。 4.轻度脑动脉硬化；双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉近端混合斑块；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化灶；右侧椎动脉颅内段细小；左侧胚胎性大脑后动脉并局部管腔狭窄，同前相仿。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、粪常规、甲功、感染五项、肿瘤指标无异常。2018-08-17 ,基础体检,血脂组合,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB:高密度脂蛋白(HDL)0.91mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.96mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)1.03g/L↓，载脂蛋白B( APOB)0.63g/L↓，镁(Mg)1.56mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.38mmol/L↓。2018-08-18 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)52.20/μL↑，白(脓)细胞(LEU)2+，红细胞(RBC)14.60/μL↑。中段尿培养无细菌、真菌感染。2018-08-17 心电图：显著窦性心动过缓（建议行24小时动态心电图检查）。2018-08-17 胸部正位,胸部侧位：左肺下叶纤维化灶或少许炎症不能排除，建议随诊复查。 2018-08-19 头颅CT平扫：1.左侧基底节区陈旧性脑梗死；脑白质变性，脑萎缩。 2.左侧颞叶及右侧额叶软化灶，同前相仿。2018-08-20 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 双肾多发结石，右肾萎缩 2. 前列腺增大伴钙化 3. 肝、胆、胰、脾、膀胱未见明显异常2018-08-20 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，左侧颈总动脉轻度狭窄。2018-08-22 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧基底节区、颞叶、右侧额叶软化灶；脑白质疏松，脑萎缩。 2.脑动脉硬化，右侧椎动脉颅内段纤细，左侧胚胎型大脑后动脉，左侧后交通动脉起始部及右侧大脑中动脉M2段上干起始部局限性狭窄。 3.双侧筛窦少许炎症。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压病3级很高危组 3.颅内动脉瘤 4.脑白质病变 5.双肾多发结石 6.右肾萎缩 7.前列腺增生伴钙化 8.泌尿系感染入院后予抗血小板聚集（阿司匹林）、降脂稳斑（瑞舒伐他汀钙胶囊）、改善循环（红花黄色素氯化钠注射液）、营养神经（小牛血去清蛋白、甲钴胺、B族维生素）、止晕（盐酸氟桂利嗪胶囊）、控制血压（坎地沙坦酯片）、护胃（兰索拉唑），磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。