反复头晕1年余，加重1月-医联

主诉病史

主诉:反复头晕1年余，加重1月。现病史:患者于2017年4月无明显诱因出现头晕，呈昏沉闷胀感，持续时间不定，需干预才能缓解，与体位变动无明显关系，无天旋地转，无耳鸣、耳聋，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适，头晕症状反复，每次发作时间不定，每次发作后需冷水冲澡或者将空调温度调低症状才能缓解。曾出现头部钝痛感，并出现右侧肢体一过性麻木，至我院就诊，测血压183/121mmHg。诊断为“1.腔隙性脑梗死 2.高血压病3级很高危组”，予改善循环等治疗后病情好转。近1月头晕症状明显，性质、程度大致同前，无肢体麻木、乏力等不适。为求诊治今日再次至我院就诊，门诊拟“脑梗死后遗症”收入我科。自本次患病以来精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况可，大便正常，小便正常。近期内体重无明显减轻。发现血压升高3年，最高达200/120mmHg，目前规律服“厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊、硝苯地平控释片” 治疗，血压波动在130/80mmHg左右。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.3℃，P 64bpm，R 18bpm，BP 157／113mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，三大常规、凝血项、肝肾心功能、血脂项、电解质、甲功、 AFP、CEA、感染五项未见异常。心电图：1、窦性心律 2、频发室性早搏，可见间位性室早 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变。胸片：心肺膈未见异常。胸腹部(彩超)：1.肝实质回声细密，请结合血脂 2.胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。颈动脉(彩超)：双侧颈动脉硬化。24h动态心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.频发室性早搏，见间位性室性早搏，室性早搏二联律、三联律，见短阵室性心动过速。MMSE：29分，正常。汉密尔顿量表：可能有焦虑症状；可能有抑郁症状(情绪稍低落，不愿与他人多交往)。匹茨堡睡眠指数量表：睡眠质量较多方面有困难。90项：173分；强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执等。2018-08-21颅脑磁共振增强血管成像( MRA)：1.右侧放射冠-半卵圆中心腔隙性脑梗死，与前相仿；原右侧额部异常信号现未见明确显示，请结合临床。2.左侧椎动脉纤细狭窄，右侧大脑前动脉A1段局限性狭窄，与前大致相仿。3.右侧颈内动脉海绵窦段结节状隆起，不除外小动脉瘤可能，与前相仿。2018-08-23 心脏CT及冠脉血管造影（ CTA）：右冠脉起自左冠状窦，起始段走行于主动脉与肺动脉主干之间，管腔轻度变窄。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤(可能) 3.高血压病3级很高危组 4.脂肪肝 5.前列腺增生 6.心律失常频发室性早搏 7.焦虑抑郁状态治疗上给予神经营养、红花口服液改善循环、抗眩晕、抗前列腺增生等治疗。