吐词不清、左侧肢体乏力4年余，头晕10余天。-医联

主诉病史

主诉:吐词不清、左侧肢体乏力4年余，头晕10余天。现病史:患者缘于2012年8月无明显诱因开始出现吐词不清、左侧肢体乏力，表现为左上肢无法抬举，无法独立行走，伴头痛、头晕、眼花，到当地医院就诊，诊断“脑梗死”，予对症处理（具体药物不详），经治疗后左侧肢体乏力症状较前好转，恢复至能独立行走、轻度跛行，左上肢能抓握物体，但灵活性差。2014年8月因上述症状加重于我科住院，查头颅CTA示：1.右侧基底节及背侧丘脑多发性腔隙性脑梗死。2.脑动脉硬化；双侧椎动脉颅内段、基底动脉、右侧大脑中动脉及双侧大脑后动脉不同程度变窄并多发狭窄。诊断“脑梗死后遗症、脑动脉多发狭窄”，予改善循环、营养神经等治疗后症状好转出院。此后几年因上述症状加重而多次于我科住院治疗。10余天前无明显诱因出现头晕，感晕晕沉沉，无天旋地转感，无头痛，无恶心、呕吐，吐词不清，左侧肢体乏力症状加重，2天前就诊于当地医院行头CT检查，排除脑出血。给予脑络通、血栓通、银杏片等治疗后症状无明显好转，今为进一步诊治于我院门诊就诊，门诊拟“脑梗死”收入我科。患者自起病以来，精神、胃纳可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。有“高血压”病史6年余，血压最高达186/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片”降压，自诉血压控制可。有“2型糖尿病”病史4年余，平素规律服用“格华止，阿卡波糖”降糖，近期空腹血糖波动于 9-10mmol/L. 既往史:平素身体良好，否认“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.4℃，P 88bpm，R 18bpm，BP 164／79mmHg。心肺腹未见异常。专科情况：神清，构音欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，双侧咽反射减弱，无吞咽困难、饮水呛咳，伸舌居中。右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力均为Ⅳ级。左面部及左上肢痛温触觉减弱，关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。左侧膝、踝反射（+++），双侧 Hoffmann、Rossolimo征（+），左侧Babinski、Chaddock阳性，右侧（-）。Essen评分4分，NIHSS评分 5分。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、便常规、凝血五项、TRUST、TPPA、HIV、蛋白芯片测定未见异常。尿常规+沉渣分析：尿蛋白质(PRO)2+，尿葡萄糖(U_GLU)4+。复查尿常规+沉渣分析：尿蛋白质(PRO)3+。生化组套：AST/ALT(AST/ALT)0.86↓，白蛋白(ALB)37.0g/L↓，白球比(A/G)1.24 ↓，葡萄糖(GLU)23.98mmol/L↑，尿素(UREA)8.62mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.01mmol/L↑，甘油三脂(TG)1.92mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB)1.37g/L↑，钠(Na)129mmol/L↓，氯化物(Cl)96.9mmol/L↓，脂蛋白(a)(LP(a))303mg/L↑，载脂蛋白E(APOE)91mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.99mmol/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c)9.7%↑。乙肝两对半定量：抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)398.12IU/mL↑。空腹C肽(C-P0)6.05ng/ml↑。CYP2C19基因型检测：氯吡格雷快代谢。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、电轴左偏 3、T波改变。彩超腹部：脂肪肝。前列腺增大。彩超血管：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄，左侧椎动脉流速稍减低，双侧股动脉、腘动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄。彩超心脏结构及功能：符合高血压心脏超声改变。汉密顿焦虑量表6分，汉密顿抑郁量表7分，匹茨堡睡眠质量指数5分，简易智力状态检查量表26分，90项症状清单108分，颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、脑动脉硬化；颅内血管多发明显狭窄，以右侧大脑中动脉为著，周围侧枝形成。左侧大脑前动脉A1段缺如。2、双侧半卵圆中心及双侧放射冠多发缺血灶；右侧丘脑腔隙性脑梗死；脑萎缩。2017-01-22复查血生化：总蛋白(TP)63.0g/L↓，白蛋白(ALB)34.8g/L↓，葡萄糖 (GLU)7.26mmol/L↑，肌酐(CREA)149μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.91mmol/L↓，甘油三脂(TG) 2.35mmol/L↑，载脂蛋白A(APOA)0.93g/L↓，钠(Na)140mmol/L。内分泌科会诊建议：1、糖尿病、低盐饮食。2、格华止0.5 3/日改为 1 2/日，阿卡波糖 1片 3/日，优泌乐 6U，三餐前，来得时 12U 睡前。3、密切监测血糖，据血糖水平调整用药。营养科会诊指导控制饮食。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.脑动脉粥样硬化并颅内血管多发狭窄 3.高血压病3级很高危组 4.高血压性心脏病 5.2型糖尿病 6.糖尿病肾病 7.高脂血症 8.脂肪肝 9.前列腺增生 10.下肢动脉硬化治疗予脑苷肌肽注射液营养神经，马来酸桂哌齐特注射液、红花口服液改善循环，硝苯地平控释片、贝那普利片降压