吐词不清、左侧肢体乏力4年余，发作性左侧肢体乏力19天-医联

主诉病史

主诉:吐词不清、左侧肢体乏力4年余，发作性左侧肢体乏力19天。现病史:患者缘于2012年8月无明显诱因开始出现吐词不清、左侧肢体乏力，表现为左上肢无法抬举，无法独立行走，伴头痛、头晕、眼花，到当地医院就诊，诊断“脑梗死”，予对症处理（具体药物不详），经治疗后左侧肢体乏力症状较前好转，恢复至能独立行走、轻度跛行，左上肢能抓握物体，但灵活性差。2014年8月因上述症状加重于我科住院，查头颅CTA示：1.右侧基底节及背侧丘脑多发性腔隙性脑梗死。2.脑动脉硬化；双侧椎动脉颅内段、基底动脉、右侧大脑中动脉及双侧大脑后动脉不同程度变窄并多发狭窄。诊断“脑梗死后遗症、脑动脉多发狭窄”，予改善循环、营养神经等治疗后症状好转出院。此后几年因上述症状加重而多次于我科住院治疗。2016年1月初出现头晕，感晕晕沉沉，无天旋地转感，无头痛，无恶心、呕吐，吐词不清，左侧肢体乏力症状加重，1月14日就诊于当地医院，行头CT检查，排除脑出血。给予脑络通、血栓通、银杏片等治疗后症状无明显好转，遂于1月16日至我院住院治疗，完善颅脑MRA未见急性梗死灶，诊断“脑梗死后遗症”，予改善循环、营养神经、控制血压、糖、降脂、抗血小板聚集等二级预防卒中治疗，患者言语、左侧肢体肌力好转出院。1月25日开始，患者现一过性左下肢抬起乏力，不能行走，持续约数分钟后缓解，无麻木，无上肢乏力，无抽搐易发作，甚时一日发作5、6次。今为进一步系统诊治联系我院我科住院，拟“脑梗死”收入我科。患者自起病以来，精神、胃纳可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。有“高血压”病史6年余，血压最高达186/100mmHg，现规律口服“贝那普利、硝苯地平控释片”降压，自诉血压控制可。有“2型糖尿病”病史4年余，现规律服用“格华止，阿卡波糖”及皮下注射“长秀霖”降糖，近期空腹血糖波动于8-10mmol/L。2016年1月住院期间诊断糖尿病肾病。既往史:平素身体良好，否认“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.6℃，P 99bpm，R 18bpm，BP 155／96mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率99次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，咽反射减弱，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，左上肢及左下肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅳ-级，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。肌张力正常，生理反射存在，左侧Rossolimo征（+），左侧膝、踝反射（+++），左侧 Babinski、Chaddock阳性。脑膜刺激征阴性。感觉无异常。Essen评分4分，NIHSS评分 1分。。辅助检查：2017-1-17 我院颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、脑动脉硬化；颅内血管多发明显狭窄，以右侧大脑中动脉为著，周围侧枝形成。左侧大脑前动脉A1段缺如。2、双侧半卵圆中心及双侧放射冠多发缺血灶；右侧丘脑腔隙性脑梗死；脑萎缩。诊治经过：入院后完善各项相关检查：便常规、术前感染四项未见异常。血常规：白细胞(WBC) 7.85×10^9/L，血小板(PLT)285.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.75×10^12/L，血红蛋白(HGB)142G/L，红细胞压积(HCT)0.4260。尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)+-，尿蛋白质(PRO)3+。急肝功8,急肾功4, 急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4：低密度脂蛋白(LDL)1.63mmol/L↓，白蛋白(ALB)37.9g/L ↓，葡萄糖(GLU)15.72mmol/L↑，尿素(UREA)8.24mmol/L↑，甘油三脂(TG)2.72mmol/L↑，钠(Na) 152mmol/L↑。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、电轴左偏 3、逆钟向转位心电位。双侧肾上腺彩超：双侧肾上腺区未见明显占位性病变。彩超下肢血管：双侧下肢动脉硬化并斑块形成,左侧股浅动脉轻度狭窄,双侧胫前动脉闭塞，侧支循环形成。彩超肾动脉：双侧肾动脉未见明显狭窄。头颅CT平扫：1.右侧丘脑腔隙性脑梗死，脑萎缩。2.鼻咽部左侧壁粘膜增厚，请结合临床，必要时进一步检查。颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：双侧半卵圆中心及双侧放射冠、胼胝体体部多发缺血灶；右侧丘脑腔隙灶；脑萎缩。颈椎磁共振平扫 +腰椎磁共振平扫：1.颈椎退行性改变， C3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘变性突出，以C5-6稍明显（偏左侧）。2.左侧椎动脉较对侧略纤细。3.腰椎退行性改变；L5-S1椎间盘轻度变性突出，L3-4、4-5椎间盘轻度变性膨出。

诊断处理

出院诊断：1.短暂性脑缺血发作 2.脑梗死后遗症 3.脑动脉粥样硬化并颅内多发血管狭窄 4.高血压病3级很高危组 5.高血压性心脏病 6.2型糖尿病 7.糖尿病肾病 8.下肢动脉粥样硬化 9.颈椎间盘突出 10.腰椎间盘突出给予抗血小板聚集（硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林）、改善循环（马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔注射液、醒脑静注射液）、促进侧枝循环（丁苯酞软胶囊）、降血压（盐酸贝那普利片、硝苯地平控释片）、降血糖，磷酸肌酸钠注射液营养心肌