左侧肢体乏力、吐词不清12年余-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体乏力、吐词不清12年余。现病史：患者于2004年无明显诱因突发左侧肢体乏力、吐词不清，同时家人发现其嘴角向右侧歪斜，无明显头痛、头晕及呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，到广州医学院第二附属医院就诊，诊断为“脑梗死”，经治疗(具体不详)后病情明显改善，出院后遗留左侧肢体乏力、言语欠清症状，生活能自理，坚持服药治疗（拜阿斯匹林、血栓通胶囊等）。曾先后于2010年5月，11月，2011年5月先后3次因“脑梗死后遗症”在我科住院治疗。近1月自觉双下肢无力，无视物旋转，无发热、头痛、呕吐，无胸闷气促，左侧肢体乏力无加重等，休息后感症状无好转，遂于今日来我院就诊，门诊以“脑梗死后遗症”再次收住我科。患者本次起病以来精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。 1月前出现胸腹前散在皮疹，伴瘙痒。有“高血压”病史20余年，血压最高达205/110mmHg，近2年来一直坚持服降压药（替米沙坦片、卡维地洛片），平时血压监测情况可。2009年我院诊断“2型糖尿病”，血糖最高值不详，平时规律服“阿卡波糖、格列美脲”降糖治疗，血糖控制情况不详，现无多饮、多食、多尿症状。既往史：平素身体尚可，2013年8月及9月患者因跌倒骨折在我院行“左侧人工股骨头置换术”。术后活动可。患者曾因“冠心病急性心肌梗死”在我院住院治疗，2013年3月行冠脉PCI及IABP植入术。长期口服药物行二级预防，自诉偶有气促。2013年8月及9月患者因跌倒骨折在我院行“左侧人工股骨头置换术”。否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.0℃，脉搏:88次/分，呼吸:17次/分，血压:102/64mmHg。心肺、腹部未见明显异常，全身见散在皮疹，皮肤干燥。专科情况：神清，吐词尚清，脑膜刺激征阴性。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅。伸舌无偏斜，左侧肢体肌张力稍高，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常，左侧肢体腱反射稍活跃，双侧 Babinski可疑阳性。2015-11-12我院头颅CT平扫：1.双侧基底节区、半卵圆中心多发梗死缺血灶（部分病灶软化）；脑白质变性，脑萎缩，同前相仿。2.颅内血管壁多发钙化斑块形成，必要时进一步头颅CTA检查。诊治经过：入院后完善相关检查：急血常规：白细胞(WBC)10.37×10^9/L↑，单核细胞绝对值( MONO#)0.74×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)1.61×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.1550 ↑。2017-01-23 ,急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.26g/L↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)51.4 秒↑，D二聚体(D-DIC)2.31ug/ml↑。乳酸,血氨：乳酸(LAC)4.02mmol/L↑，血氨(AMM)8.7μmol/L ↓。血生化：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)716pg/ml↑，葡萄糖(GLU)8.31mmol/L↑，尿素(UREA) 10.19mmol/L↑，尿酸(UA)725μmol/L↑，C反应蛋白(CRP)13.1mg/L↑，急肝功4,急离子7,急心功5，急脂肪酶(LIP),急淀粉酶（AMS）同型半胱氨酸(HCY)20.7μmol/L↑。乙型肝炎病毒表面抗原，梅毒螺旋体抗体，人免疫缺陷病毒，丙型肝炎病毒抗体，甲状腺功能，癌胚抗原，甲胎蛋白未见异常。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。彩超腹部：胆囊多发结石。双肾多发囊肿。前列腺增大。肝、脾及胰腺未见明显异常。膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。床旁心电图：1、窦性心律，2、陈旧期前间壁、前壁、下壁心肌梗死，3、ST-T改变。头颅CTA：1.双侧基底节区、半卵圆中心多发梗死缺血灶（部分病灶软化），脑白质变性，脑萎缩。2.脑动脉硬化，颅内动脉多发局限性狭窄，左侧大脑中动脉M1段闭塞；双侧椎动脉颅内段、双侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉颈段、双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块。胸部正、侧位：左下胸膜增厚。心肺未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压病3级极高危组 3.2型糖尿病 4.冠心病陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入后状态心功能2级 5.湿疹 6.高同型半胱氨酸血症 7.高尿酸血症 8.脂肪肝 9.胆囊结石 10.颅内动脉多发狭窄入院后给予阿卡波糖片、盐酸二甲双胍片、格列美脲片降糖，卡维地洛片、替米沙坦片降压，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块及氯雷他定片缓解皮肤瘙痒，长春西汀注射液缓解脑动脉硬化对症支持治疗