左侧肢体乏力、吐词不清6年余，左下肢痛10天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力、吐词不清6年余，左下肢痛10天。现病史:患者于2011年2月16日因头痛伴左侧肢体乏力、吐词不清在我科住院治疗，诊断为“脑干出血”，经治疗后好转出院，出院后一直坚持服药治疗，此后多次因头晕、肢体疼痛多次在我科住院，经抗血小板、稳定斑块、改善循环、营养神经及对症处理等治疗，左侧肢体力量逐渐改善，麻痹症状减轻，生活基本能自理，平素偶有头晕不适，左侧肢体仍有乏力，行走时摇晃不稳，伴性格改变，易怒、焦躁。近10天左下肢痛加重，伴情绪不稳、烦躁，遂就诊于我院，门诊拟“脑出血后遗症”收入我科。本次起病以来，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常。 2011年发现“高血压病”，最高血压达240/110mmHg，近2年余来一直规律服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊”等降压药治疗，监测血压尚稳定。2010年、2012年曾因“下壁心肌梗死、前壁及前间壁心肌梗死”在当地医院及我院保守治疗(具体不详)，均好转出院，近2年余来劳累后偶有胸闷，无胸痛、心悸等不适。既往史:平素身体一般，2010年5月份在广东省人民医院诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，经保守治疗后病情好转。于2017年5月份因下楼梯时不慎摔伤致左上肢骨折（具体骨折类型及治疗方式不详），予以石膏外固定治疗后恢复可。有“慢性鼻窦炎”病史多年。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认输血史，有“青霉素、纤溶酶”过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.2℃，P 87bpm，R 18bpm，BP 125/78mmHg。神清，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率87次／分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神清，吐词欠清，认知能力减退，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，口角稍向右侧歪斜，伸舌右偏，无吞咽困难、饮水呛咳，伸舌居中。左侧肢体肌张力稍高，肌力Ⅳ+级，左侧巴彬斯基征阳性。脑膜刺激征阴性。无大小便失禁。辅助检查：2018-06-10我院颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.桥脑及右侧小脑半球内片状、斑点状含铁血黄素沉积，范围同前相仿。 2.脑萎缩（以脑桥、小脑中脚明显）；脑内多发缺血梗死灶。3.双侧筛窦、双侧上颌窦炎。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、便常规、感染五项、AFP、CEA、血沉、糖化血红蛋白：均正常。尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)15.20/μL↑，比重(SG)1.014↓。甲功:游离甲状腺素(FT4)9.69pmol/L↓。血生化：尿酸(UA)427μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.92mmol/L↓，无机磷(P)0.89mmol/L↓，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)88.7IU/mL↑，类风湿因子(RF)124.3IU/mL↑。 2018-11-04 尿常规+沉渣分析:比重(SG)1.007↓，红细胞(RBC)21.20/μL↑。床旁心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。右侧肩关节正侧位：1、右肩周炎可能。 2、右锁骨陈旧骨折畸形愈合。(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内膜增厚。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+ 双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 左肾结石 2. 右肾实质强回声斑，考虑钙化灶 3. 前列腺钙化 4. 肝、胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。2018-11-05头颅CTA：1.桥脑内稍高密度灶，大致同前。2.脑萎缩（以脑桥、小脑中脚明显）；脑内多发缺血梗死灶，同前相仿。 3.双侧颈内动脉虹吸部、椎动脉颅内段多发钙化斑，管腔变窄。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血后遗症 2.高血压病3级很高危组 3.海绵状血管瘤(脑桥、右侧小脑) 4.冠心病陈旧性心肌梗死心功能2级 5.慢性鼻窦炎 6.腰椎退行性病变 7.腰5骶1椎间盘变性膨出 8.脑动脉多发狭窄 9.左肾结石 10.右肩周炎 11.高尿酸血症治疗上给予复方脑肽节苷脂注射液营养神经，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊稳定斑块，厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊控制血压、马来酸桂哌齐特注射液改善循环，麝香保心丸改善冠脉供血，利培酮抗精神症状及康复理疗等治疗。患者经治疗后左下肢、右肩疼痛较前好转，无情绪烦躁，目前病情稳定，请示上级医师后准予今日办理出院。