右眼视力下降2年-医联

主诉病史

主诉：右眼视力下降2年。入院情况：缘患者2年前无明显诱因出现右眼视力逐渐、进行性下降，视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，视力逐渐下降至今。今为进一步治疗来我院就诊，，门诊拟 “右眼老年核性白内障”为诊断收入我科。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。

查体辅查

查体：T: 36.7℃,P: 82次/分,R: 16次/分,BP:176/79 mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：Vod：0.4，NCT：13mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径3mm，对光反射存在，晶体混浊，眼底窥不清。Vos：0.5，NCT：12mmHg。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径3mm，对光反射存在，人工晶体在位，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。辅助检查：角膜内皮计数OD2519mm2,OS2703mm2;眼部A/B超：右眼玻璃体混浊、网膜平伏；OCT示双眼黄斑结构正常；人工晶体度数OD+22.50D,OS+23.50D。检查和治疗情况：排除手术禁忌症后于2018年11月22日手术室行右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，手术顺利，术中植入人工晶体一枚，术后测：体温:36.5℃ 脉搏:72次/分呼吸:16次/分血压:128/76mmHg。

诊断处理

出院诊断：1.右眼老年核性白内障 2.左眼人工晶体眼 3.双肾功能衰竭于2018年11月22日手术室行右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，术后予加替沙星滴眼液抗感染