右眼视力下降2年-医联

主诉病史

主诉：右眼视力下降2年现病史：缘患者约于2年前无明显诱因发现双眼视力下降，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物变形、变小、变细，无眼前遮挡感，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，未在意。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双眼老年性白内障”为诊断收入我科。自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：平素身体良好否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.9℃,P:76次／分,R:18次／分,BP:162／71mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率 76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。[专科检查]Vod：0.2，NCT：12mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径约3mm，对光反射存在，晶体混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏，黄斑区色素紊乱。Vos：0.05，NCT：13mmHg。左眼眼睑无红肿，上睑下垂，遮挡瞳孔，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径约3mm，对光反射存在，人工晶体在位，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏，黄斑区色素紊乱。角膜内皮计数OD2801mm2,OS2577mm2;眼部B超：玻璃体混浊、网膜平伏；OCT示双眼黄斑病变；人工晶体度数OD+16.5D,OS+16.0D。诊治经过：排除手术禁忌症后

诊断处理

出院诊断：1、右眼老年性白内障 2、左人工晶体眼 3、双眼老年性黄斑病变 4、左眼上睑下垂于今日行右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，手术顺利，术中植入人工晶体一枚，术后予加替沙星滴眼液抗感染