右眼视力下降2年-医联

主诉病史

主诉：[右眼视力下降2年] 现病史：[缘患者约于2年前无明显诱因发现右眼视力下降，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，未在意。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“1、右眼老年性白内障 2、右眼角膜云翳 3、右眼虹膜新生血管 4、左眼球摘除术后”为诊断收入我科。自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。] 既往史：平素身体良好否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,因角膜疾患于外院行“左眼球内容物摘除术”（具体不详），未植入义眼台，术后恢复可，否认其他手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:136／79mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率78次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。[专科检查]Vod：0.05，NCT：12mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜点片状纱样混浊，可见后方虹膜，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，周边粗大新生血管长入，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，眼底窥不清。左眼眼球凹陷，眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，结膜轻度充血。眼部A/B超：右眼玻璃体混浊、网膜平伏；OCT示右眼黄斑结构正常；人工晶体度数OD+ 18.50D。诊治经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，并于2018年11月28日手术室表麻下行“右眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”，术程顺利，术中人工晶体植入

诊断处理

出院诊断：1.右眼老年性白内障 2.右眼角膜斑翳 3.右眼虹膜新生血管 4.左眼球摘除术后于2018年11月28日手术室表麻下行“右眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”，术后予加替沙星滴眼液抗感染