左侧眶周、头部疼痛7天，左眼睑下垂5天-医联

主诉病史

主诉:左侧眶周、头部疼痛7天，左眼睑下垂5天。现病史:患者20余天曾有“感冒、牙痛”，具体不详。7天前无明显诱因出现左侧颈部、眶周及左侧头痛伴头晕，呈阵发性，性质及发作频率不能详述，11-7日因头痛加重前往新丰县人民医院就诊，查头颅+颈椎CT提示“皮质下动脉硬化性脑病、颈椎间盘突出（C4/C5、C5/C6）”，予改善循环等治疗后头晕、头痛缓解，11-8突然出现左侧眼睑下垂及眼球运动不能，伴视物不清，现为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“海绵窦综合征”收入我科，自患者起病以来，否认发热、咳嗽、咳痰，否认胸闷、胸痛、心悸、气促，否认腹痛、腹胀、腹泻。精神、睡眠、胃纳可，二便正常，体重无改变。既往慢性头晕5年，常诉头晕晕沉沉感，无肢体乏力、行走不稳、饮水呛咳、吞咽困难等。有时有轻微视物旋转伴恶心，未予诊治。另偶尔有双手手指抽筋、发麻感。 10-7日新丰县人民医院住院发现糖尿病，糖耐量试验：空腹10.24，2h 21.25mmol/l。具体治疗不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有糖尿病，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃, P:113次／分,R:18次／分,BP:136/108mmHg。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力下降，自知力存在，情绪正常。颈明显抵抗（查体不合作）， Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉正常及左眼视力下降，视野查体不配合。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1： 3。左眼睑下垂，左眼球位置居中，各向活动不能，右眼活动无受限。未见眼球震颤，双侧瞳孔等圆不等大，直径左侧5mm，对光反射消失。右侧3mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。左侧颜面深浅感觉减退，张口无偏斜，左侧咬肌无力，右侧角膜反射正常、左侧未查。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，下肢肌张力高（病人紧张，查体不合作），四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验正常，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。右侧Babinski（+）、双侧Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查:血常规、尿常规、粪便常规、感染八项、凝血五项、自身免疫性抗体、脑脊液常规、生化、涂片、EB病毒Rta抗体、EBVDNA、蛋白芯片、BNP等均无异常。血沉测定: 28mm/h↑。糖化血红蛋白测定:7.8%↑。血生化:葡萄糖(Glu)6.42mmol/L↑，钾(K)3.26mmol/L↓。 2018-11-16 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱（女）：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常。 2018-11-16 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：微量TR，肺动脉压力稍增高。2018-11-15 床旁心电图( 十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞 3、T波改变 4、U波改变 (有部分干扰)。脑脊液培养阴性。2018-11-19 胸部CT平扫：1、左上肺尖后段结节，建议进一步CT增强检查； 2、左上肺尖后段斑片状稍高密度影，考虑炎症。 3、双肺尖多发肺大疱； 4、所见甲状腺结节，建议进一步检查。2018-11-19 颈部CT血管造影(CTA)：1.颈椎退行性改变，颈4-5椎间盘稍后突。2.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤；左侧椎动脉起源变异。全脑血管造影:Ⅱ型弓，双肾动脉未见异常。左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小约9.77*12.26mm，瘤颈宽约3.78mm。2018-11-22 颅脑磁共振增强血管成像 (MRA) +鼻咽磁共振平扫＋增强扫描：1.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，右侧胚胎型大脑后动脉。 2. 脑实质平扫＋增强扫描未见异常。 3.鼻咽部MRI未见明显异常。2018-11-20 脑脊液细胞学检查(常规)：（脑脊液）细胞学检查未见恶性细胞。2018-11-23 浅表(彩超)甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺结构未见明显异常。2018-11-26 胸部CT增强(含平扫)：1、左肺上叶异常密度影，范围较前增大，考虑感染性病变，结核待排，建议治疗后复查。 2、双肺尖多发肺大泡，较前变化不大。PPD试验（-）。

诊断处理

出院诊断：1.海绵窦综合征 2.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤 3.肺大疱（双肺尖） 4.左上肺尖肺结核待排 5.2型糖尿病 6.颈椎间盘突出 7.高血压1级很高危组入院后给予营养神经、抗炎、降血压、降血糖、预防血管痉挛，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗