突发视物重影8天，左侧眼睑下垂4天-医联

主诉病史

主诉:突发视物重影8天，左侧眼睑下垂4天。现病史:缘于8天前无明显诱因看电视时突发视物重影，虚像在实像右下方，4天前视物重影稍好转，但出现左侧上眼睑下垂，并眼球后轻微胀痛感、左眼流泪。无头痛、头昏，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无肢体乏力、麻木，无肢体抽搐，无言语不利，无行走不稳等不适。遂至我院眼科门诊就诊，行眼科相关检查未见明显异常（具体不详），门诊鼻咽CT示“左侧咽隐窝变窄，咽侧壁增厚”，头颅MR平扫示“双侧额叶多发慢性缺血灶”，现患者为求进一步诊疗就诊于我科门诊，门诊拟“视物重影、左侧眼睑下垂查因”收入我科。起病来患者精神、胃纳、睡眠可，小便如常，长期有大便秘结，近期体重无明显增减。有糖尿病病史多年，现服用“格列齐特缓释片”1片 1/日，未规律监测血糖，血糖控制情况不详； 2015年曾因“视物重影”至我院眼科住院，后转入内分泌科，考虑“糖尿病至外展神经麻痹可能”，当时曾发现患者血压升高。数天后患者视物重影逐渐缓解。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有糖尿病，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，3年前因“大肠息肉”于本院行内镜下降结肠息肉切除术(EMR)及直肠多发息肉氩离子凝固术(APC)。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.5℃，P 54bpm，R 18bpm，BP 153／84mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率54次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射迟钝（患者今晨8点曾于我院眼科门诊行散瞳检查），右侧眼球各向活动不受限，左侧眼球外展到位，内收、上下视均受限，左侧上睑下垂遮盖角膜约上三分之一，双侧额纹对称、左侧鼻唇沟变浅，口角不歪，伸舌稍偏右，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。双侧颜面部及肢体痛触觉对称存在，转颈、耸肩有力，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻跟膝胫试验均稳准，姿势步态未见异常。四肢腱反射减弱，病理反射未引出，颈软，脑膜刺激征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-24 住院血常规:白细胞(WBC)7.85×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.4920，血小板(PLT)149.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)144g/L。糖化血红蛋白(HbA1c) 10.3%↑。血沉18mm/h↑。甲功三项:游离甲状腺素(FT4)14.07pmol/L，促甲状腺激素(TSH) 5.071uIU/ml，游离T3(FT3)3.96pmol/L。生化:肌酸激酶(CK)88U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)7.9U/L，尿素5.36mmol/L，肌酐(CREA)109umol/L，尿酸(UA)276umol/L，葡萄糖(Glu)11.00mmol/L↑，钾(K) 3.76mmol/L，钠(Na)138mmol/L，C-反应蛋白(CRP)0.0mg/L，白蛋白（免疫比浊）37.6g/L。血脂：:总胆固醇(CHO)6.01mmol/L↑，甘油三脂2.35mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.68mmol/l，载脂蛋白B(APOB)1.24g/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)1.49mmol/L，脂蛋白(a)140mg/L。2018-11-24 尿常规+沉渣分析:尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)4+，比重(SG)1.037↑，酮体(KET)±。感染八项、凝血指标、大便常规、肿瘤指标筛查均未见明显异常，EB病毒抗体未见异常。乙酰胆碱受体抗体检查未见异常。常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2. 微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低 3. 微量TR，肺动脉压力增高。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，双侧颈内动脉轻度狭窄 2. 左侧锁骨下动脉起始段狭窄（ 50-69%），左侧锁骨下动脉窃血综合征（隐匿型） 3. 双侧椎动脉未见明显狭窄。腹部B超：1、脂肪肝 2、前列腺钙化 3、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。床旁心电图;：1、窦性心动过缓 2、T 波改变。入院后行新斯的明试验，患者上睑下垂症状未见改善。行全脑血管造影检查提示：Ⅰ型弓，双肾动脉未见异常；右侧颈内动脉C1、C4、C6段斑块；左侧颈内动脉C1、C4、C6段斑块；右侧椎动脉 V1段斑块伴轻度狭窄，右侧椎动脉V4段多发斑块形成，且联合部前狭窄90%，长度2mm，前向血流2级；左侧椎动脉V4段斑块，左侧锁骨下动脉斑块伴狭窄70%，长10mm，前向血流3级；未见颅内动脉瘤。耳鼻喉科会诊行电子鼻咽镜检查示慢性鼻炎，未见占位性病变。

诊断处理

出院诊断：1.左侧动眼神经麻痹 2.左侧锁骨下动脉狭窄 3.右椎动脉狭窄 4.糖尿病伴有并发症 5.高脂血症 6.脂肪肝 7.前列腺钙化灶入院后给予调控血糖、营养神经、抗血小板聚集、他汀调至稳定斑块、改善循环及磷酸肌酸钠注射液营养心肌