蛛网膜下腔出血-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，84岁，农民。【主诉】主因间断呕吐伴意识不清1天入院。【现病史】患者缘于入院前1天无明显诱因出现呕吐,呕吐物为胃内容物,随后出现意识不清,呼之不应,当时就诊“大连第二医院”,头颅CT示:蛛网膜下腔出血,建议手术治疗,家属就近治疔转来我院。门诊查头颅及胸部c示:蛛网膜下腔岀血破入脑室脑积水脑动脉硬化性白质脑病两肺坠积性肺炎。故以“蛛网膜下腔出血”收入院。患者自发病以来意识不清,未进食,小便失禁,无大便。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃、P:1001分、R:2次份分、BP:200/100mg发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜未见黃染及岀血点,两肺呼吸音粗糙,肺底可闻及干湿性啰音,心率100/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音,腹软,肝脾助下未触及,移动性浊音阴性,肠呜音正常存在,双下肢无水肿。神经系统查体:意识不清,强刺激有反应,双侧瞳孔正大等园约4,0m,对光反射灵敏,四肢肌力0级,肌张力正常,坠落实验阳性,颈抵抗,双侧巴氏征阴性。生理反射正常存在。【辅助检查】头颅、胸℃T:蛛网膜下腔岀血破入脑室脑积水脑动脉硬化性臼质脑病两肺坠积性肺災。

诊断处理

【初步诊断】 1.蛛网膜下腔岀血脑积水2.坠积性肺炎3.高血压3级【鉴别诊断】病毒性脑炎:本病有感冒病史,出现发热、头痛,呕吐,恶心,结合头颅cT结果,不考虑此病。【诊疗经过】诊疗计划:1.重症监护2.禁食3.给予甘露醇以脱水降颅压,尼莫地平以预防脑血管痉挛,吡拉西坦以营养脑细胞,氨基己酸以控制继续岀血,泮托拉唑以预防应性溃疡,氨基酸、维生素C、维生素B6、氯化钾以维持内环境稳定等对症支持治疗,进一步完善相关化验检查,以便调整临床用药,向家属交代病危,密切观察患者病情变化。