主诉 病史

李某，男  主诉：皮肤巩膜黄染并上腹部不适20天 现病史:患者自诉20天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，呈进行性加重，偶有减轻，伴上腹部不适，程度轻，可耐受，以上腹部剑突下为主。无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，有厌油。入济宁市第一人民医院行B超检查提示：肝内多发囊肿，肝内外胆管扩张，胆总管内不均质低回声，胆囊炎，胆囊内多发息肉样病变。入嘉祥县人民医院检查行CT及MRI提示肝内外胆管扩张，十二指肠乳头增大，乳头癌？肝功能提示：总胆红素199.2umol/L,直接胆红素为主。CA199大于1200U/ml。为求进一步治疗，来我院住我科。患者自发病来，神志清，精神稍差，饮食差，睡眠一般，体重减轻，具体数量不详，小便正常。既往体健。

查体 辅查

查体：体温：36.9℃，脉搏：73次/分，呼吸：19次/分，血压：116/60mmHg腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅助检查： 血常规：白细胞计数9.65×x10^9/L↑，中性粒细胞百分率76.6%↑； 肝功能：总胆红素214.2umol/L↑，直接胆红素140.8umol/L↑，间接胆红素73.40umol/L↑，谷丙转氨酶165.8u/L↑，谷草转氨酶75.77u/L↑； 糖类抗原199：504.19U/ml↑； 输血前四项，凝血功能，乙肝三对，尿常规，大便常规均阴性。免疫球蛋白IgG4 阴性。胸片，心电图，大致正常。 MRI平扫+MRCP：十二指肠乳头增大伴肝内外胆管扩张 性质待定 考虑十二指肠乳头状肿瘤？ 腹膜后多发淋巴结肿大，肝内多发囊肿，继发性胆囊炎 CT：十二指肠乳头增大伴肝内外胆管扩张 性质待定 考虑十二指肠乳头状瘤 Ca待排，腹膜后多发增大淋巴结，肝内多发囊肿，脾动脉起源肠系膜上动脉近段，右肝动脉与脾动脉沟通 十二指肠镜：十二指肠乳头Ca？取活检病理提示：十二指肠低分化腺癌。 我院2018-11-16行PTCD。2018-11-18复查肝功能：总胆红素降至105umol/L。 

诊断 处理

目前诊断1.十二指肠乳头癌2.胆道感染3.PTCD术后手术方案：3D腹腔镜下胰十二指肠切除术

随访 讨论

随访与讨论，手术于2018年11月21日9am全麻下进行。今日术后第2天，生命征平稳，腹腔引流出少许淡黄色腹水，体温不高，血常规白细胞1万2余正常。肝功明显好转。