主诉 病史

患者“发现皮肤巩膜黄染伴纳差半月“。患者半月前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，伴纳差、厌油腻，偶有恶心呕吐，伴黑便，否认发热、腹痛、头晕等症状。起病后于当地医院就诊并住院治疗，当地医院查上腹部增强CT提示:胆囊增大伴肝内外胆管扩张，胆总管下端病变待排，建议ＥＲＣＰ。予保肝、抑酸、止血、控制血糖等对症支持治疗未见明显好转，现为进一步治疗于我院门诊就诊，收入病房择期行ＥＲＣＰ明确诊断后进一步治疗。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜明显黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌卫，无腹部反跳痛，全腹无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。 辅助检查： 2015-3-10 甲胎蛋白(AFP) 1.50 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.33 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 12.10 U/mL ，糖类抗原(CA199) 39.88 U/mL ↑。 2015-3-20 生化检验报告：白蛋白(干式) 31 g/L ↓，谷丙转氨酶(干式) 140 U/L ↑，谷草转氨酶(干式) 102 U/L ↑，γ-谷氨酰酶(干式) 482 U/L ↑，总胆红素(干式) 201 μmol/L ↑。 2015-3-16 腹部增强CT示十二指肠乳头处强化结节影，考虑新生物可能，伴胆道系统扩张，请结合临床、ERCP检查。 2015-3-19 ERCP示梗阻性黄疸，十二指肠乳头占位，十二指肠球部溃疡。 病理检查报告：（十二指肠乳头）：十二指肠粘膜下见低分化腺癌浸润；肿瘤组织免疫酶标记结果：CK(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、CA199(+)、CDX2(-)、Ki67(5%+)。

诊断 处理

患者入院是的诊断为：“十二指肠溃疡伴出血，阻塞性黄疸，胆总管扩张。 入院后行ERC+胆管塑料支架置入术+十二指肠乳头活检术。检查治疗经过：十二指肠镜进入十二指肠，球部见溃疡，降部见十二指肠乳头增大，胆管显影胆总管扩张直径约1.4cm，胆总管下端近乳头开口部位半圆形充盈缺损。放置塑料胆道支架，尾端位于十二指肠内，有大量黑色胆汁流出，引流畅。十二指肠乳头开口部取活检4块。检查结论：十二指肠乳头占位，阻塞性黄疸，十二指肠球部溃疡。 术后病理示十二指肠粘膜下见低分化腺癌浸润，术前诊断明确为：十二指肠乳头部低分化腺癌，.阻塞性黄疸，十二指肠球部溃疡。 患者于2015-3-26全麻下行剖腹探查+胰十二指肠联合切除（Whipple）术，探查腹腔见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。 十二指肠壶腹部乳头占位，质地较硬，大小约2cm，十二指肠浆膜外未侵犯，周围未及明显肿大淋巴结。 患者术中留置胃管及十二指肠营养管，手术顺利，术后入ICU观察，予对症抗炎输血支持治疗，病情平稳后于2015-3-28转回普通病房，逐步开放肠内营养，无特殊不适后逐步进半流质饮食，10天后病情恢复良好并顺利出院。

随访 讨论

患者出院2周后来院复诊，一般情况良好，饮食可，睡眠佳。查体：腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，切口愈合佳，无红肿及渗出，全腹无压痛，无反跳痛，无肌卫，无腹部反跳痛，全腹无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。本病例说明胰十二指肠手术治疗十二指肠乳头癌效果确切，且术后无并发症发生，患者术后恢复良好，未明显影响患者的生活质量，达到了治疗疾病的目的。