十二指肠腺癌-医联

主诉病史

患者男，86岁，因恶心、呕吐伴消瘦半年余于2014年7月21日入院。入院前半年无明显诱因下出现间歇性恶心、呕吐，每5～6d发作1次，每次持续1d，呕吐物为胃内容物及黄绿色胆汁，呕吐后恢复正常，无腹痛、纳差，半年内体质量减轻15kg。既往无高血压、糖尿病、心血管疾病史。

查体辅查

入院体格检查：消瘦貌，皮肤巩膜无黄染，血压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率72次/min，律齐，两肺呼吸音粗，未及啰音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。2014年5月25日外院上腹部增强CT示：十二指肠远端近空肠处肠壁局部增厚伴周围淋巴结增大，考虑肿瘤可能大，十二指肠水平段局部受压，十二指肠淤积？2014年6月23日复查上腹部增强CT，提示肝脏多发小低密度灶，肝门部胆管扩张，胰腺萎缩（图1）。小肠CT未见明显异常（图2）。胃镜示浅表性胃炎。

诊断处理

入院后完善各项实验室检査。血常规：Hb100g/L，余正常；尿、粪常规、凝血功能正常。肝功能：总胆汁酸13.8μmol/L，总蛋白53g/L，白蛋白32g/L，球蛋白21g/L，前白蛋白215mg/L，碱性磷酸酶45U/L，γ-谷氨酰转酞酶20U/L，葡萄糖4.9mmol/L。肾功能：尿素7.9mmol/L，肌酐71μmol/L，尿酸78μmol/L。电解质：钾、钠、氯化物、钙、磷、镁、铁均正常。血脂：总胆固醇2.52mmol/L，三酰甘油0.32mmol/L，高密度脂蛋白0.87mmol/L，低密度脂蛋白1.47mmol/L。血清肝炎标志物：抗-HBs 35.64U/L，余均阴性。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、糖类抗原50、糖类抗原72-4均正常。腹部X线平片（立卧位）未见明显异常。超声检查：肝右叶高回声结节，考虑血管瘤可能，肝质不均，胆囊胆固醇结晶，胰体、脾未见明显异常，门静脉系统、肝静脉系统、脾静脉系统彩色多普勒超声参数未见明显异常，中上腹腹主动脉旁未见明显异常肿大淋巴结。十二指肠低张钡剂造影：胃、十二指肠及部分小肠内见造影剂影；十二指肠降部扩张，造影剂潴留。钡剂通过十二指肠水平部缓慢，十二指肠于空肠交界处黏膜紊乱，1h后腹部X线平片检查示十二指肠降部扩张，造影剂潴留，考虑十二指肠水平部肠腔狭窄（图3）。经口小肠镜（图4）：十二指肠水平部占位（增殖性病灶，绕肠一周，肠腔狭窄）。遂转至外科进行手术治疗，术中见十二指肠、横结肠肝曲与胆囊粘连，肿瘤位于距屈氏韧带约4cm处，侵及肠腔一周，累及浆膜外。切除标本示病灶为溃疡型肿块，大小为5.0cm×1.5cm×0.5cm，切面灰白、质硬，累及肠管一周，浸润管壁全层。肠系膜少量脂肪组织中找到结节样组织2枚，最大径为0.5～1.2cm。组织病理学诊断：腺癌II～III级，浸润至浆膜外，侵犯神经；肠系膜结节样组织中1枚为淋巴结，见癌转移，另1枚为癌结节（图5）。术后诊断为十二指肠腺癌。术后2周出院，出院后随访2个月，患者进食可，无腹胀等不适。

随访讨论

小肠恶性肿瘤约占消化道恶性肿瘤的2%，其中原发性十二指肠恶性肿瘤约占小肠恶性肿瘤的30%在全部十二指肠恶性肿瘤中，位于降部所占比例最大，为60%～89%，而水平部仅占4%～8%。十二指肠降段及乳头周围区肿瘤，常因阻塞乳头开口而造成梗阻性黄疸，体征明显，并且行常规内镜检查时，可见降段乳头区占位病灶，相对容易发现。而十二指肠水平部肿瘤的临床症状多无特异性，早期因不影响食物排空，可仅有餐后腹痛、腹胀，而没有呕吐等肠梗阻报警症状，酷似消化不良，同时因常规内镜检查无法达到水平部，故早期诊断较难。当水平部肿瘤较大，或围绕肠腔一周引起肠腔狭窄时，可表现为腹痛、腹胀、呕吐等症状，或因胃酸排出受阻而在常规部位出现消化性溃疡。患者呕吐症状通常表现为餐后加重，可数天1次，间隔发作，呕吐物含有胆汁样液体，未引起完全性梗阻时可有排便。若肿瘤引起狭窄的部位正好位于肠系膜上动脉下方，则可能因钡餐检查显示“刀切征”，并且合并呕吐、消瘦等症状而误诊为肠系膜上动脉综合征。