主诉 病史

主诉：皮肤巩膜黄染30天，加重15天 病史： 病人1个月前皮肤巩膜黄染,厌食，恶心，便呈白陶土样。就诊于沈阳某医院,行肝脏MR平扫+增强提示:胆道低位梗阻,梗阻于胰头段,胰头部占位,性质待定.双肾小囊肿.现病人为求进一步诊治，前来我院。病来饮食较差，睡眠可，小便深黄色,陶土样便,体重近期减轻约5公斤。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛或肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： 血清学检查肿瘤标记物CEA略高，CA199 很高，肝功能及离子提示总胆红素191.3umol/L，直接胆红素263.3umol/L，白蛋白正常。     外院腹部CT我院会诊： 2017-02-03 腹部CT(17005890):     肝内胆管、胆总管上段及胰管扩张，胆囊大，胰腺钩突部增大，增强扫描呈弱强化，局部胆总管变窄。子宫明显增大，增强扫描无明显强化。腹膜后无明显肿大淋巴结。    会诊意见会诊意见： 胰腺钩突部占位，胆道低位梗阻？请结合临床。 子宫肌瘤？  外院MR提示胆道低位梗阻,梗阻于胰头段,胰头部占位,性质待定.双肾小囊肿。 EUS进镜至十二指肠见降段溃疡性病变，表面污秽苔，管腔有狭窄。 超声所见：探头置于胃及十二指肠处扫查，见胆总管直径约9mm，其内未见异常回声，至胰腺段截断，主胰管扩张，约4mm，胰头部可见低回声肿块，切面大小约23x20mm，内部回声不均匀，局部与十二指肠部界限不清。 提示胰头部低回声肿块，注意占位并侵及十二指肠    

诊断 处理

      诊断： 梗阻性黄疸 胰头占位     治疗： 全麻下手术探查：肝脏於胆改变，膈面及脏面未及转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及十二指肠胰头区2.3×2cm质硬肿物，界不清, 胆囊明显增大，约10×4×35cm，胆囊管明显扩张,肝总管、胆总管全程扩张，直径约1.6cm，行胰十二指肠切除术,术后病理证实十二指肠腺癌（中分化），浸润胰腺，CD34,D2-40,S-100见神经脉管侵犯 胰腺、胃、肠、胆管断端未见癌，慢性胆囊炎

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，均在正常范围，提示无胰瘘，术后复查CT， 前腹壁见手术切口影，胃体远端缺失，胃肠吻合口通畅，周围见多发渗出积液影，腹腔内见留置引流管影，肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见异常密度影，肝内外胆管无扩张。肝周见少量液性密度影。胆囊未见确切显示。胰腺残端密度未见异常；脾不大。 双侧肾上腺形态良好。双肾大小及形态正常，未见异常密度影，双侧输尿管形态密度未见异常。 膀胱充盈尚可，壁不厚，膀胱内未见异常密度影。子宫前壁见稍高密度结节影，直径约3.2cm，双侧附件区未见确切异常。 所扫肠道管壁未见确切增厚。 所扫双侧胸腔见液性密度影，邻近肺组织膨胀不良。术后无腹腔感染或胃瘫发生，术后1周拔除腹腔引流管，术后15天顺利出院。该患诊断梗阻性黄疸无疑，关于病变部位，尽管术前多家医院CT，MR及EUS指向胰头，但最终细胞学检查明确肿瘤来源于十二指肠，侵及胰腺，我把病理图像发过来了，希望病理医生发表意见。该患术后未发生胰瘘，可能与胰管扩张有关，关于胰腺吻合方式，目前公认不管是胰胃吻合还是胰肠吻合，临床相关胰瘘的发生率没有实质性差异，还有就是处于职业生涯早期的外科医师，持续采用某一种标准化的技术是减少胰瘘发生率的可能的解决方案。但在大手术量的中心，富有经验的外科医师应该能在不同的情境下采用不同的方法完成吻合，而且术后胰瘘发生率较低。我们在处理胰肠吻合时，会根据胰管的不同直径选择不同的吻合方式。