支架诱发冠状动脉痉挛-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，70岁，【主诉】因“间断胸痛4年，再发3个月，加重1月余”入院。【现病史】一年前在我院行冠状动脉造影示右冠状动脉近中段40%~80%节段性狭Õ¬（见图1）。冠脉内给予硝酸甘油150μg推注，狭Õ¬持续存在，余冠脉均正常（见图2）。考虑到患者发病时症状典型，造影形态显示斑块不稳定，故在右冠状动脉病变处置入3.5×24mmEndeavor支架一枚（见图3）。支架置入后9个月无症状发作。本次入院前3个月再发胸痛，性质同前，持续时间约10分钟，含服硝酸甘油可缓解。入院前一个月胸痛症状发作频繁，每天可达10余次而入院。患者平素规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）、拜糖平、格列美脲。

查体辅查

【辅助检查】入院后查CK-MB、TNI均在正常值范围，hs-CRP、内皮素（ET）也在正常值范围。超声心动图示室壁运动正常，EF为72%。ECG示：症状未发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6导联ST段在等电位线，T波直立；症状发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈¹¬背向上抬高0.1~0.2mV；症状缓解时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段又回到等电位线。入院第三天行冠状动脉造影，显示左冠状动脉正常，右冠状动脉可见支架影，支架内无明显内膜增生，但支架近段可见99%局限性狭Õ¬（见图4）。根据造影结果决定干预支架近段病变。换用导引导管后再次造影发现支架近段病变消失，支架远段又发现一处90%的局限性狭Õ

诊断处理

【诊断】考虑两处病变均为血管痉挛所致，【治疗】故给予硝酸甘油100μg后重复造影，支架近段和远段狭Õ¬均消失（见图6），故放弃PCI。回病房后加用地尔硫卓（合心爽）30mg，一日三次口服，症状未再发作，三天后出院。至今已出院两月余，偶有轻微胸痛，持续时间较前明显缩短并能自行缓解

随访讨论

【讨论】 PCI术后再发缺血往往与支架内再狭Õ¬、血栓形成有关，另外支架边缘内膜过度增生而引起的狭Õ¬（所谓的边缘效应）也不少见。支架边缘痉挛引起再发缺血可能也是重要的Ô¬因，但在冠状动脉造影上有明确反映的却并不多见。本文显示的病例可能对临床心血管医师有一定的启发。