反复腰背痛20年，加重伴左下肢放射痛半月-医联

主诉病史

主诉:反复腰背痛20年，加重伴左下肢放射痛半月。现病史:患者缘于20年余前无明显诱因开始出现腰背部疼痛，无放射痛，无低热、盗汗、食欲减退等，症状反复出现，未予重视。半月前因上述症状加重并反复发作，伴左下肢放射痛，主要为左小腿外侧，伴肢体乏力，于站立及行走时明显，休息后减轻，偶有麻木感，时轻时重，并逐渐出现间歇性跛行，曾多次至当地医院予止痛药物对症治疗，症状可短暂减轻。今患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者近期精神状态可，睡眠欠佳，胃纳可，大小便正常，体重未见明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T: 36.5℃,P:75次／分,R:20次／分,BP:126/81mmHg。步行入室，间歇性跛行。脊柱未见明显畸形，L3/4、L4/5、L5/S1棘间左旁有压痛，无叩击痛，腰椎活动可。双下肢肌肉未见萎缩，左侧坐骨神经行程有压痛，右侧坐骨神经行程无压痛。左大腿后侧皮肤触痛觉稍减退，双下肢肌力肌张力正常，左跟腱反射减弱，双膝腱、右跟腱反射正常存在。左直腿抬高试验55度阳性，加强试验阳性。右直腿抬高试验阴性。双侧股神经牵拉试验阴性。双“4”字试验阴性。生理反射存在，病理征未引出。诊治经过：入院完善相关检查：2018-10-07 住院血常规:淋巴细胞比率(LY)0.1530↓，中性粒细胞比率(NE)0.8260↑，单核细胞比率(MONO)0.0210↓，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)0.00×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.00↓，淋巴细胞绝对值(LY#)0.95×10^9/L↓。2018-10-07 ,风湿肝功,风湿肾功,风湿血脂,风湿离子,CRP,空腹血糖:AST/ALT(AST/ALT)0.85↓，葡萄糖(GLU)6.55mmol/L↑。 2018-10-06 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、大致正常心电图2018-10-07 腰椎 CT平扫+三维重建：腰椎退行性改变；L3-4椎间盘膨出，L4-5、L5-S1椎间盘膨出并突出，以L4-5为明显，继发椎管狭窄，建议MRI进一步了解脊髓受压情况。2018-10-08 胸部正、侧位+腰椎正、侧位+腰椎侧位（过伸过屈）：1、心肺膈未见异常。 2、腰椎退行性变，腰椎活动度差，未见不稳滑脱征象。 2018-10-08 胸部正、侧位+腰椎正、侧位+腰椎侧位（过伸过屈）：腰椎退行性改变，腰3/4、4/5、腰 5/骶1椎间盘病损，建议CT进一步检查。

诊断处理

出院诊断：1.腰椎间盘突出并椎管狭窄症（L4/5、L5/S1）2.腰椎退行性改变住院期间予以曲克芦丁脑蛋白水解物5ml营养神经、改善循环等对症支持治疗。