腰痛伴左下肢放射痛11月-医联

主诉病史

主诉:腰痛伴左下肢放射痛11月。现病史:患者于11月前无明显诱因出现腰部的疼痛不适，疼痛为钝痛不适，性质中，可忍受，伴有左下肢的放射痛，疼痛由臀部向小腿后方放射，并有左下肢的麻木感，麻木主要位于大腿下段外侧、小腿外侧、足背。无双下肢乏力、活动不能，无午后潮热，活动后加重、休息时稍减轻。无咳嗽咳痰，无头晕头痛、胸闷气喘、腹痛腹泻等不适。患者起病后曾多次在外院就诊，行保守治疗后（具体用药不详）上述症状较前未见明显的缓解，症状逐渐加重。近来患者上述症状较前明显加重，麻痛症状难以忍受，患者至当地医院行腰椎CT检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘突出，脊柱退行性病变，未予特殊治疗，上述症状较前未见缓解。现患者为求进一步的诊治，今天来我院就诊，经我院门诊医师检查、阅片后建议患者住院治疗，遂拟：腰椎间盘突出症诊断收入我院行进一步的诊治。发病以来患者精神良好，饮食睡眠良好，二便如常，近期体重未见明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:76次／分,R: 20次／分,BP:128/83mmHg。神清心肺腹未见明显异常。四肢关节未见明显的畸形，活动良好。双上肢活动良好，皮肤浅感觉、各肌肌力均未见明显的异常。腰部未见明显的红肿，皮温不高，下腰段正中棘突、相应左侧脊旁压痛明显，叩击痛（-），腰椎各方向活动无受限。双下肢未见明显的肌肉萎缩，肌张力不高。左下肢各肌肌力未见明显的异常，小腿下段外侧皮肤浅感觉稍减弱。右下肢皮肤浅感觉、各肌肌力均未见明显异常。左侧直腿抬高试验约50°（+），右侧直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），生理反射存在，病理反射未引出。外院2018-3-18腰椎CT：L4/5、L5/S1椎间盘突出。诊治经过：入院查血色素、肝肾功能、凝血像、心肺功能、电解质、血等未发现明显异常。胸部正、侧位+腰椎侧位（过伸过屈）+腰椎正、侧位（立位）：1、腰椎退行性改变；腰5/骶1椎间盘病损，建议CT进一步检查。腰椎/颈椎活动度差，未见不稳滑脱征象；2、心肺膈未见异常。床旁心电图：1、窦性心律；2、ST-T改变；3、TU融合；腰椎CT平扫+三维重建：腰椎退行性改变，L4/5、L5/S1 椎间盘变性膨出。于2018-09-20全麻下行后路L4/5、L5/S1椎管扩大减压，神经根管减压，黄韧带及椎间盘摘除，椎间融合器植入融合，椎弓根钉内固定术，

诊断处理

出院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）术后予复方曲肽注射营养神经、改善循环、改善骨代谢、止痛、护胃及对症支持治疗。