主诉 病史

主诉：主诉：发现甲状腺肿物8月余 现病史：患者以'发现甲状腺肿物8月余‘为主诉入院，一般状态可，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，四肢活动如常，患者高血压去年，脑血栓5年，于曲克芦丁脑蛋白水解物2ml治疗，病来精神体力可，大小便如常，体重未明显变化 既往史：一般健康状况：良好          药物过敏史否认          传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划          手术外伤史：否认          输血史：否认        疾病史：高血压10余年、脑血栓 个人史：出生地—         迁徙史：无 冶游史：无         嗜烟嗜酒：无         职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史         婚姻史：结婚年龄：适龄岁 配偶健康状况：良好 其他：无 家族史：父亲：健康    母亲：健康               子女：健康 兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.8    脉搏：75次/分    呼吸：19次/分     血压：131/70mmHg 一般情况： 发育正常营养中等面容平静 表情自如体位自主步态平稳神志清楚 皮肤黏膜： 色泽正常皮疹无皮下出血无 毛发分布均匀温度与湿度正常弹性良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿结膜：无苍白        巩膜：无黄染角膜：无溃疡眼球：活动自如 耳：外形：无畸形分泌物：无乳突压痛：无听力：正常 鼻：外形:无畸形鼻翼扇动：无鼻通气：正常分泌物：无鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润牙齿：整齐牙龈：无出血颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中咽：不赤，反射正常扁桃体：不大发音：正常 胸部：胸廓：对称无畸形乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致触：无胸膜摩擦感     叩：清音听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：直肠指检示：距肛缘3cm，触及菜花状肿物下缘，质硬，有触痛，活动度差，退指后未见指套染血。 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无\ 专科检查：气管居中，颈前偏右可触及一直经约1.5cm结节，颈前偏左未触及明显结节，无触痛，可随吞咽上下活动，甲状腺彩超提示甲状腺结节（4a)级

诊断 处理

 初步诊断：甲状腺肿物 确定诊断：甲状腺微小乳头状癌结节性甲状腺肿 手术治疗：甲状腺左叶及峡部切除，右叶部分切除，左侧VI区淋巴结清扫术

随访 讨论

出院后建议休息3个月，3天后拆外辅料，2周后拆内层敷料，2周内切口勿沾水