主诉 病史

主诉： 发现颈前肿物20天 现病史： 女，54岁，入院20天前因感冒就诊时发现有一肿物，无疼痛不适，无吞咽阻挡感，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷及呼吸困难等不适。曾于镇医院行彩超检查考虑“双侧甲状腺囊实性包块”，后来我院复查彩超：甲状腺多发结节，TI-RADS3类。自诉左侧肿块较大，影响外观，要求手术治疗而来我院就诊，门诊以“双侧甲状腺结节”收住普外二科病房。患者发病以来，饮食、睡眠好，大小便正常，体力、体重无明显变化。 既往史、个人史、月经婚育史和家族史无特殊。

查体 辅查

体格检查:T36.2°C，P68次/分，R19次/分，BP127/63mmHg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，球结膜无充血及水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形无异常，鼻腔无出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张；颈软，气管居中，颈部血管无异常搏动；于左叶甲状腺区扪及约3CM×4CM大小肿块，质韧，无压痛，表面光滑，边界尚清，可随吞咽上下移动；右叶甲状腺未扪及肿块或者结节。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，节律规整，触觉语颤正常，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心前区未触及震颤，心界不大，听诊心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，墨菲氏征(-)，未扪及腹部包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。肛门、外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，四肢骨关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双侧下肢无水肿。神经系统查体: 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射正常，巴氏征、布氏征以及克氏征阴性。 辅助检查：胸片、血尿常规、甲功、血液生化等检查参见图片。

诊断 处理

初步诊断：双侧甲状腺结节 治疗经过：做好术前准备后，在气管插管全身麻醉下行甲状腺探查手术，术中见甲状腺整个左叶呈4CM×5CM大囊实性肿瘤，甲状腺右叶中下极多发结节，周围未见肿大淋巴结；给予峡部、左叶甲状腺（包括肿瘤）全切除+右叶甲状腺中

下部分切除，术中快速病理检查报告：左侧结节性甲状腺肿囊性变，右侧甲状腺乳头状微小癌（直径3MM）。术中向患者亲属沟通后，又行甲状腺右叶全切除+Ⅵ区脂肪淋巴组织清除。术后患者恢复顺利。

随访 讨论

近年，甲状腺乳头状癌发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。 1. PTMC的流行病学 　　世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。 2. PTMC的影像诊断 　　PTMC影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及正电子发射断层扫描(PET-CT)对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查。 3. PTMC的外科处理 　　目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚; 2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。 4.PTMC与放射性碘-131治疗 大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织(简称131I清甲)。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。 5. PTMC的术后抑制治疗和随访 　　1) PTMC的TSH抑制治疗： 　　根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1 mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如甲状腺球蛋白(Tg)水平低至检测不到且TgAb(抗甲状腺球蛋白抗体)阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0 mU/L；④抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。 　　2) PTMC的随访 　　对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时转换为手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前就监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长(如2~3年后改为6~12个月复查)。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案;②监控TSH抑制治疗的效果和副作用，对某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。