主诉 病史

患者，男，65岁。 因“头晕行走困难1月”入院。 现病史：患者近1月前无明显诱因出现头晕，伴行走困难，无视物无旋转，无耳鸣，无听力减退，无头痛，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无心悸不适，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样等物质，无偶有踩棉花，就诊于阳新县人民医院，诊断为“脊髓型颈椎病”，经针灸，改善循环，营养神经治疗未见明显好转，现患者及家属为求进一步诊治，遂来我院求治，门诊以“头晕原因待查”收入院。 追问病史，患者在发病前有腹泻，发病前已好转。自起病以来，精神食欲睡眠欠佳，二便可，体重无明显变化。 既往史：无特殊。

查体 辅查

查体：T：36.8℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：132/85mmHg。神志清楚，查体合作，面容：正常，淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。心率68次/分，心率齐，心音正常，杂音：各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形：腹部外形正常，腹部触诊：全腹柔软，压痛及反跳痛：压痛和反跳痛阴性，包块：腹痛未触及包块，肝：肝脏肋下未触及，脾：脾脏肋下未触及，双下肢无水肿。 神经内科查体：神清，语利。颈软，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征（一）。右侧面部感觉减弱，闭目难立试验、跟膝胫试验、指鼻试验均正常。醉酒步态，Kerning征（一）。 辅助检查：外面磁共振报告一份，出院记录一份。

诊断 处理

初步诊断： 头晕原因待查 诊疗计划 1、完善血尿常规、肝肾电糖等相关检查 2、给予复方曲肽注射液等对症支持治疗 3、密切观察病情变化，根据病情及时处理

随访 讨论

鉴别诊断： 一、急性感染性多发性神经炎；肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，颅神经常受损，一般无大小便障碍，起病十年后脑髓液常有蛋白—细胞分离现象。 二、脊髓压迫症：脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻，应，硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要时可作脊髓造影、磁共振象等检查加以确诊。 三、急性脊髓血管病 四、视神经脊髓炎