主诉 病史

患者男,85岁 因“头晕两周”入院。 现病史:患者2周前无明显诱因出现头晕,现为昏沉感,持续整天,无早晚差异。在头向左右转 动时头晕加重。伴有视物模糊、双下肢乏力,走路稍慢、有行走不稳感。无头痛、思心呕吐、视物旋转、视物重影、肢体麻木、意识障碍、耳呜、听力下降、饮水呛咳、吞咽困难、胸冏心悸、呼吸困难等症状。今为求进一步治疗,来我院就诊,门诊以头晕待查收住  起病以来,患者精神差、食欲尚可,大小便正常,体力体重无明显变化。。 既往史:2013年脑梗塞病史,既往用药史:拜阿司匹林、波立维、二甲双胍、阿卡波糖、阿托伐他丁

查体 辅查

查体:T:36.0℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:130/77mmHg。神志清,查体合作,面容:正 常,淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。  神经内科查体:神清,语利。颅神经(-)。颈软,双下肢肌力5-级,双上肢肌力、四肢肌张力正 常,腱反射对称存在,左側病理征可疑(+)。感觉系统检查无明显异常。闭目难立征(+)。 Kernig 征(-)。 

诊断 处理

初步诊断: 头晕待查 2型糖尿病 诊疗计划: 1、完善血、尿常规、肝肾功能、脑等检查 2、给予营养神经、磷酸肌酸钠等对症支持治疗 3、密切观察病情变化,根据病情及时处理

随访 讨论

鉴别诊断 与脑出血鉴别:脑出血一般发病年龄较轻:起病状态多为活动中:起病速度:数十分钟到几小时达高峰:多有高血压史;多有头痛,呕吐,颅內压增高等全脑症状,意识障碍程度多较重:头颅CT检查:脑实质高密度病灶,提示出血改变