突发左侧肢体无力2天，言语不清6小时-医联

主诉病史

主诉：突发左侧肢体无力2天，言语不清6小时。现病史：患者缘于2天前劳累后出现左侧肢体力弱，活动不良，表现为左上肢上举无力，行走时左侧肢体拖地，同时伴有嘴角右侧歪，但无头痛、呕吐，无肢体麻木，无意识不清、肢体抽搐。未就诊，自行服用阿司匹林治疗，症状仍逐渐加重。6小时前出现言语不清，讲话费力，但能听懂他人言语，症状进行性加重，至我院急诊就诊，急查头颅CT示（口头报告）：右侧额顶叶交界处低密度影，考虑梗塞的可能性大，急诊拟“脑梗死”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、胃纳差，体重近期无明显改变。 8年前因血糖升高至当地医院就诊，诊断2型糖尿病，目前予二甲双胍（0.5g 3/日）降糖，自诉空腹血糖控制在6-7mmol/L,无口渴、多饮等。 2012年因作性左侧肢体乏力至我院住院治疗，诊断脑梗死，予抗血小板、营养神经、对症治疗症状好转出院，出院后规律口服1周阿司匹林后自行停药，期间无不适。近1周又重新自行服用阿司匹林。 1周前出现视物重影，向前注视时明显，在眼科就诊，诊断为“结膜疾患”，给予妥布霉素滴眼后好转。既往史：10多年前因胆囊结石行胆囊切除术，术后无不适。否认“高血压、冠心病”病史，否认“ 肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃ 脉搏:60次/分呼吸:18次/分血压:136/83mmHg。心肺腹无明显异常。专科情况：神清，吐词欠清晰，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧面部痛觉感觉减弱，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，口角向右侧歪，舌前2/3味觉存在。伸舌无偏斜，左侧肢体肌张力稍低，左侧上肢、下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准。左侧腱反射（++），右侧腱反射（+），Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。ESSEN评分：2分，NIHSS评分3分。诊治经过：血常规、凝血、乳酸、术前五项、尿常规、粪便常规、同型半胱氨酸、甲功三项无特殊，血生化:甘油三脂5.16mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.73mmol/L↓。糖化血红蛋白(HbA1c)6.7% ↑。2018-08-11 心电图：1、窦性心动过缓 2、一度房室阻滞 3、ST段抬高。胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常。 2、胸椎退行性变。给予双抗血小板治疗，改善循环、营养神经、抗自由基、降糖等治疗。2018-8-12下午突发病情加重，出现精神状态欠佳，表现为四肢乏力，不能独自行走，言语不清、吞咽困难较上午加重。行急诊全脑血管造影提示：左侧颈内动脉C1、C4、C6及MCA M1段斑块；右侧颈内动脉C1、C4、C6段斑块；右侧椎动脉V1斑块，右侧椎动脉V4多发斑块伴狭窄70%，基底动脉近端闭塞，左侧V1及V4多发斑块；双侧椎动脉通过小脑下后动漫经软脑膜支向小脑上动脉供血并部分逆流代偿基底动脉（2级），右侧后交通动脉向双侧大脑后动脉代偿供血（3级）。术后患者左侧肢体肌力基本恢复正常，右侧肢体无力、言语不清症状仍波动性进展加重，持续予以欣维宁10ml/h静脉泵入48h，并加强补液扩容维持脑灌注，丁苯肽注射液改善侧枝循环等治疗。2018-08-14 头颅CT平扫：右侧大脑脚低密度结节，考虑脑梗死，建议MR检查。2018-08-16 头颅CT平扫：右侧大脑脚低密度结节，考虑脑梗死，同前相仿。2018-08-17 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化，双侧椎动脉颅内段及基底动脉、左侧大脑后动脉、双侧大脑中动脉M1及M2段、左侧大脑前动脉A3段多发狭窄，以右侧椎动脉颅内段、基底动脉、左侧大脑后动脉为著。 2.脑桥、双侧大脑脚脑梗死（亚急性期）；双侧半卵圆中心、放射冠、双侧额叶及双侧侧脑室旁多发慢性缺血灶。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死(基底动脉闭塞)2.脑动脉多发狭窄3.2型糖尿病4.高脂血症以硫酸氢氯吡格雷+阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片强化降脂，兰索拉唑肠溶片护胃，格华止降糖，复合维生素B片+甲钴胺注射液营养神经，盐酸氟西汀分散片抗抑郁，依达拉奉注射液清除氧自由基，银杏达莫注射液及丹红注射液改善循环，丁苯肽氯化钠注射液改善侧枝循环，乳酸钠林格注射液500ml bid扩容等治疗。