头晕、右眼视物不清2月，加重8小时-医联

主诉病史

患者，女，80岁，以“头晕、右眼视物不清2月，加重8小时。”为主诉入院。病史：“高血压“5年余”病史，“脑梗塞”2年余。2月前无明显原因出现头晕，右眼视物不清，无视物旋转及耳鸣，无剧烈头疼、恶心及呕吐，无意识障碍及言语功能障碍，无明显心悸胸闷及心前区疼痛，无发热、咳嗽及咳痰；8小时前感上诉症状加重，右眼仅有光感，急来诊，门诊头颅CT提示脑梗塞，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无饮水反呛及流涎，无大小便失禁。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:170/100mmHg 营养良好；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大胸廓无畸形，乳房对称。呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：生理反射存在，四肢肌力肌张力大致正常。Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足心律失常-频发室早。胸片：1、肺炎？2、胸椎变扁请结合临床。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-频发室早心功能Ⅲ级 3.高血压3级极高组 4.脑梗塞治疗计划：给予扩张软化血管、营养神经、改善微循环、扩冠、抗凝，保护心肌治疗、降压、调脂治疗。患者急性起病，未见脑出血，考虑急性脑梗死，需行头颅磁共振明确颅内病变评估颅内血管病变。