头晕伴视物旋转3小时-医联

主诉病史

患者，女，84岁，以“头晕伴视物旋转3小时”为主诉入院。现病史：3小时前患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴视物旋转，体位改变时症状加重，以坐起、向左翻身时明显，无头痛，无耳鸣、耳闷、耳聋，无视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，症状持续不缓解，为治疗急来诊，门诊给予甲氧氯普胺针应用，行头颅CT：腔隙性脑梗塞（口头报告），以“头晕待查、冠心病起搏器置入术后”收入我科。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常。既往史：有“病态窦房结综合征”病史2余年，于我院行心脏永久起搏器置入术，术后长期口服药物治疗；无脑梗死病病史，无高血压病病史，无糖尿病病史，1月前因左下肢行走不稳于当地医院住院治疗，诊断为腰椎间盘突出症，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:68次/分,R:18次/分,Bp:125/80mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双眼水平眼震，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞。2、脑白质脱髓鞘改变。建议结合临床，MR检查。

诊断处理

诊断：1. 头晕待查：1）后循环缺血？2）良性阵发性位置性眩晕？3）梅尼埃病？ 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏永久起搏器置入术后心功能Ⅱ级治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。