纳差、消瘦一周-医联

主诉病史

患者，男，60岁，以“纳差、消瘦一周。”为主诉入院病史：既往半年前曾因“乏力、纳差、尿血”于我科住院治疗，当时查肝功能示：ALT 172.0U/L，AST 462U/L，ALP 82U/L，GGT 392U/L。总胆红素 29.2umol/L，直接胆红素 9.5umol/L，间接胆红素 19.7umol/L。肝胆脾胰彩超示“脂肪肝”。尿常规示：尿红细胞+。给予内科保守治疗后症状好转出院，嘱其定期复查，家属代诉期间未复查。一周前患者无明显诱因出现纳差，食欲不振，家属代诉每日仅可进食少量流食，偶有咳嗽、闷气症状，无咳痰，伴消瘦，体重进行性下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无寒颤、高热，无低热、午后盗汗，无头晕、头痛，当时未在意，未就诊，2天前由家属发现其自行摔倒在地，双下肢皮肤及软组织受损，局部有出血（出血量不详），无意识改变，无肢体活动障碍，未作特殊处理，今为进一步诊疗遂来我院，门诊按“纳差、消瘦待查”收住我科。自发病来神志清，精神差，睡眠可，饮食差，大小便同前，体重下降不详。

查体辅查

查体：T:36.2℃;P:102次/分;R:30次/分;BP:10171mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，乘推车入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及罗音。心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：入院查生化：尿酸 493 umol/l;肝功：谷草转氨酶 53 U/L;血脂：总胆固醇 5.38 mmol/L;高密度脂蛋白 2.33 mmol/L；血气分析：PH值(M) 7.345;二氧化碳分压(M) 27.2 mmHg;实际碳酸氢根 14.5 mmol/L;标准碳酸氢根 17.1 mmol/L;细胞外剩余碱 -11.2 mmol/L;剩余碱 -9.4 mmol/L;二氧化碳总量 15.3 mmol/L；血常规：白细胞 3.95 10^9/L;淋巴细胞比率 46.3 %;嗜酸性粒细胞比率 0.3 %;血红蛋白 173 g/L；血凝分析：凝血酶原活动度 137.00 %;二水化草酸钙结晶 35.64 /ul;透明管型 3.30 /ul;粘液丝 410.52 /ul。心脏彩超：左室舒张功能减低。

诊断处理

诊断：1、纳差、消瘦待查：1）慢性胃炎急性发作？2）消化性溃疡？3）消化道肿瘤？2、脂肪肝。诊疗计划：入院后给予完善三大常规、肝肾功能、血凝分析、彩超、胸片等检查，给予补液，支持营养等对症治疗，观察病情变化。